产道异常接诊要点

天睿

　　1﹒仔细询问病史及手术史
        　　（1）病史：既往是否患佝偻病、骨结核、脊髓灰质炎及骨外伤等，既往有无难产史及原因，既往是否诊断过生殖道畸形，是否合并盆腔肿瘤。
        　　（2）手术治疗史：既往是否行剖宫产、子宫肌瘤剔除术、宫颈锥切术、Leep术、宫颈环扎术、宫颈冷冻治疗、生殖道瘘修补术。
        　　2﹒体格检查
        　　（1）全身检查
        　　1）身高：身材矮小（身高＜145cm），体形匀称者易合并均小骨盆。
        　　2）脊柱：脊柱侧凸者常伴偏斜骨盆畸形。
        　　3）下肢：跛行者可伴偏斜骨盆畸形。
        　　4）米氏菱形窝：对称但过窄者常为中骨盆狭窄，对称但过扁者常为扁平骨盆，不对称且一侧髂后上棘突出者可能为偏斜骨盆，两侧髂后上棘对称突出且狭窄者提示为类人猿型骨盆。
        　　5）其他：骨骼粗壮、颈部较短者易伴漏斗型骨盆。
        　　（2）骨盆测量：孕期行骨盆内测量和外测量，了解骨盆的大小和形态。狭窄骨盆可分为临界性狭窄、相对性狭窄、绝对性狭窄3个级别，具体数值详见表3‐1～表3‐3。
        　　表3‐1 骨盆入口平面狭窄
         
       

   
   　　 表3‐2 中骨盆平面狭窄
         
       

         
            　　表3‐3 骨盆出口平面狭窄
         
       

         
        　　（3）腹部检查：①根据宫高、腹围结合B超结果估计胎儿大小；②腹部四步触诊，明确胎位，如有胎位异常，要考虑狭窄骨盆可能；③临产后需行胎头跨耻征检查评估头盆关系，具体方法如下：产妇排尿后仰卧，两腿伸直，检查者一手放在耻骨联合上方，另一手向骨盆腔方向推压胎头，如胎头低于耻骨联合平面，称胎头跨耻征阴性，表示头盆相称；若胎头与耻骨联合在同一平面，称胎头跨耻征可疑阳性，表示头盆可能不称；若胎头高于耻骨联合平面，称胎头跨耻征阳性，表示头盆不称（cephalopelvic disproportion，CPD）。CPD提示骨盆入口平面相对性或绝对性狭窄可能。
        　　（4）阴道检查：再次确定胎位，持续性枕后位或枕横位提示中骨盆平面狭窄可能，而扁平骨盆或均小骨盆亦容易形成持续性枕横位；有无生殖道畸形，如阴道横隔、阴道纵隔、阴道斜隔；阴道有无瘢痕挛缩及严重程度；评估宫颈成熟度（Bishop评分，表3‐4）。
        　　表3‐4 宫颈Bishop评分
         
       

         
        　　满分为13分，对评分低于7分者，应先促宫颈成熟治疗
   
　　3﹒监测宫缩及产程进展
        　　潜伏期延长，考虑可能有骨盆入口平面狭窄；活跃期及第二产程延长及停滞，则提示中骨盆平面狭窄；如继发性宫缩乏力及第二产程停滞，亦要考虑骨盆出口平面狭窄。