恶性胸腺瘤的诊断与鉴别诊断

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        　　胸腺肿瘤在纵隔肿瘤中最为常见，根据临床和典型的影像学表现一般不难诊断，然而必须注意与有关疾病进行鉴别。
        　　（一）畸胎类肿瘤
　　为前纵隔常见肿瘤，发病部位和胸腺瘤类似，鉴别要点：①肿瘤边界多数较胸腺瘤清楚锐利；②肿瘤密度不均匀，囊性变为水样密度，脂肪成分多者呈更低密度，其间可见软组织密度的纤维间隔，MRI显示多种组织成分；③典型者可见骨化、钙化和牙齿阴影；④肿瘤侵蚀性生长穿破支气管，临床上表现为咳嗽、咯血，咳出毛发和类脂样物质，X线片可表现出肺炎或肺不张；⑤发病年龄一般较胸腺瘤为低。
        　　（二）甲状腺肿
　　甲状腺肿可向胸内伸延，而胸腺瘤的发生部位有时较高，甚至到达颈部，因此须注意两者之间的鉴别，要点包括：①颈部甲状腺区肿块，可随吞咽动作上下移动；②气管受压移位和变形在甲状腺肿患者中非常多见；③较大的右叶甲状腺肿向右纵隔区延伸可致主动脉弓向左下移位；④放射性核素显像，甲状腺肿可呈现明显的放射性碘浓聚。
        　　（三）心血管疾病
　　胸腺瘤如向右侧突出，在正位胸片上与升主动脉扩张相似，向左侧突出则类似于肺动脉膨隆，位置较低的胸腺囊肿或胸腺瘤囊性变可与心包囊肿相混淆。因此，在影像检查中应采用适当的方法如多体位透视观察或CT检查以进行鉴别诊断。
        　　（四）淋巴系恶性肿瘤
　　发生于前纵隔的淋巴系统肿瘤与原发于胸腺的淋巴瘤在鉴别诊断上有时比较困难，应注意：①淋巴系恶性肿瘤发病年龄一般比较小；②纵隔恶性淋巴瘤常向两侧生长，不似胸腺瘤以单侧突出为主；③淋巴系恶性肿瘤可合并肺门或其他部位的淋巴结肿大；④淋巴瘤对放射线敏感，放疗后常明显缩小。
        　　（五）胸腺瘤良恶性的鉴别诊断
　　胸腺瘤良恶性的鉴别诊断非常重要，但有时比较困难，甚至病理组织学也难以确定。病理组织学形态是良性的，而临床生物学行为却可以是恶性的，局部呈侵袭性扩展（invasive extension）。影像学检查在鉴别诊断方面可提供有价值的资料。
        　　1.良性胸腺瘤
　　①前纵隔内圆形或卵圆形肿块，密度低呈水样密度提示胸腺囊肿，如果密度更低和脂肪组织呈等密度、MRI上常规SE序列呈高信号者为胸腺脂肪瘤；②肿块周缘光滑锐利；③肿块边缘可有弧形钙化；④肿块周围脂肪层存在且完整（CT、MRI）；⑤临床症状不明显或无症状。
        　　2.恶性胸腺瘤（malignant thymoma）
　　包括侵袭性胸腺瘤（invasive thymoma）、胸腺类癌（carcinoid ofthe thymus）、胸腺癌（thymic carcinoma）和胸腺淋巴瘤（thymic lymphoma）等。恶性胸腺瘤影像学表现：①胸腺肿块的周界不清，具有分叶或毛刺；②胸腺肿块与附近器官之间界限不清，其间的脂肪层（线）消失变形，被肿瘤组织代替；③胸腺肿块的密度（CT）或信号强度（MRI）不均匀，可见坏死、出血和囊性变；④纵隔内组织器官受压变形，如上腔静脉受压变形、梗阻；⑤胸膜或心包增厚、粘连，出现结节或积液。
        　　（六）胸腺瘤与胸腺类癌之鉴别
　　胸腺类癌是少见的胸腺肿瘤，于1972年由Ro sai和Higa首先提出，病理学家将其从胸腺瘤中分离出来，成为一个独立的疾病，此后其他学者的进一步研究表明它与胸腺瘤截然不同。
        　　胸腺类癌与胸腺瘤的区别