糖尿病控制 and 脑卒中预防

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来源：医脉通

导语：随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，糖尿病已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。目前临床研究分析结果显示，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素。因此，控制血糖在脑卒中二级预防中扮演着重要角色。

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病。糖尿病在世界范围内有增长的趋势。据国际糖尿病联盟（IDF）报道，2007年全球糖尿病患者人数为2.46亿，到2025年，这个数字将会增长到3.8亿。糖尿病严重威胁着人类的健康，可以说糖尿病是一个增长中的全球危机。在我国，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。

糖尿病的急、慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多个器官，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。目前临床研究分析结果显示：糖尿病是卒中的独立危险因素，尤其是缺血性卒中的独立危险因素。

美国糖尿病协会（ADA）制定颁发的2013年糖尿病诊疗指南是糖尿病学术领域最著名、最客观、最前沿也最具权威性的临床指南之一。该指南与时俱进，每年均推出更新版本，及时反映糖尿病诊疗领域的新进展与新理念，深受学术界的推崇和青睐。现结合我国2010版糖尿病指南，结合临床工作，综述如下。

糖尿病的诊治

糖尿病诊断标准

1.糖化血红蛋白（A1C）≥6.5%。

2.或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。（空腹的定义是至少8小时未摄入热量）。

3.或口服糖耐量试验（0GTT）2小时血糖≥11.1mmol/L[试验应按世界卫生组织（WH0）的标准进行，用相当于75g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷]。

4.或在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1mmol/L。如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。

糖尿病风险增加状态

糖尿病风险增加状态取代了糖尿病前期的概念并增加了A1C的界定值。糖尿病风险增加状态分类如下：

1.空腹血糖受损（IFG）：指空腹血糖（FPG）波动在5.6~6.9mmol/L。

2.糖耐量减低（IGT）：指在OGTT试验口服75g葡萄糖后2小时的血糖水平在7.8~11.0mmol/L。

3.糖调节受损（IGR）：包括IFG与IGT。

4.HbA1C：5.7%~6.4%。

预防/延缓2型糖尿病

对于糖耐量减低（IGT）、空腹血糖受损（IFG）或A1C为5.7%~6.4%的患者，增加体力活动，每周进行至少150分钟中等强度（如步行）的体力活动，将体重减轻7%。

对于IGT、IFG或A1C为5.7%~6.4%的患者，特别是那些BMI>35kg/m2、年龄<60岁和以前有GDM的妇女，可以使用二甲双胍预防2型糖尿病。

建议糖尿病风险增加状态患者应该每年进行血糖检测以观察是否进展为2型糖尿病。筛查并治疗相关CVD危险因素。这是2013年ADA糖尿病指南中新提出来的。

2型糖尿病患者的血糖目标

糖化血红蛋白（A1C）是血中葡萄糖与红细胞内的血红蛋白在其生命的120天内非酶促反应形成的一种糖蛋白，故可反映测定前2~3个月内患者的总体血糖。近年来，人们越来越倾向将A1C作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。对于治疗达标（血糖控制稳定）的患者，每年应该至少检测两次A1C。对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每年进行四次A1C检测。应用即时A1C检测有助于血糖控制不理想的2型糖尿病患者及时更改治疗方案。

表.中国2型糖尿病的控制目标

2型糖尿病治疗

糖尿病治疗包括饮食、运动、教育、监测及药物治疗五方面，驾驭好这五套马车，就能获得良好的糖尿病控制，避免急性或慢性并发症的发生。

图1.中国2型糖尿病治疗路径

糖尿病合并症及并发症控制

高血压/血压控制

糖尿病患者每次随访时均应测量血压。血压升高的患者，应该复发。血压目标值：合并高血压的患者收缩压控制目标值<140mmHg。较低的收缩压目标值，如<130mmHg，可能适合部分患者（如年轻患者）。而舒张压目标值应该控制在<80mmHg。

高血压治疗：血压>120/80mmHg的患者应该接受生活方式治疗。血压明确≥140/80mmHg的患者，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整治疗方案使血压达标。血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重，低钠高钾的饮食方式以及增加体力活动。其药物治疗方案应至少包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果一种不能耐受，应该用另一种代替。为使血压控制达标，常需联用多种药物（最大剂量的两种或多种药物）。糖尿病合并慢性高血压的孕妇，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110~129mmHg/65~79mmHg。妊娠期间，ACE抑制剂和ARB均属禁忌。

血脂异常/血脂治疗

大多数成人糖尿病患者每年应至少检测1次空腹血脂。处于血脂低危的成人（LDL-C<2.6mmol/L，HDL-C>1.3mmol/L，TG<1.7mmd/L），可以每两年评估1次血脂。

血脂异常治疗建议与目标如下。

生活方式干预主要包括减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取；减轻体重；增加体力活动，以改善血脂谱。

所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，均应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：①有明确的脑血管疾病（CVD）。②没有CVD，但是年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素者（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。③对低风险患者（如无明确CVD且年龄在40岁以下），如果患者LDL-C>2.6mmol/L或者具有多个CVD危险因素，在生活方式干预的基础上，应该考虑使用他汀类药物治疗（图2）。

图2.2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径

抗血小板药物

CVD低危的糖尿病患者（10年CVD风险<5%，如男性<50岁或女性<60岁且无主要其他危险因素者）考虑其出血的潜在副作用可能超过其益处，因此不建议使用阿司匹林预防CVD。心血管危险因素增加的2型糖尿病患者（10年风险>10%），包括男性>50岁或女性>60岁并至少合并一项其他主要危险因素者（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿），首选阿司匹林作为一级预防治疗。有CVD病史的糖尿病患者可选择阿司匹林作为二级预防治疗。阿司匹林过敏的CVD患者，应该使用氯吡格雷。发生急性冠脉综合征后，阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年（图1.6.3）。

冠心病筛查和治疗

对于无症状的患者，只要心血管危险因素给予治疗，不建议常规筛查冠心病。

确诊伴有CVD的患者，如果没有禁忌证，考虑使用ACEI、阿司匹林和他汀类药物治疗以减少心血管事件的风险。对于既往有心肌梗死的患者，应该在至少2年内持续使用β受体阻滞剂。有心力衰竭症状者，避免使用噻唑烷二酮类药物。对于病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。对充血性心力衰竭病情不稳定或住院的患者，应避免使用二甲双胍。

总之，心脑血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。大量的循证医学证据显示，包括生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施。

本文内容节选自《脑卒中临床诊疗技术培训教程》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。