甲减治疗要考虑的问题有哪些？

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来源：医脉通

2014年12月美国甲状腺协会发布了甲状腺功能减退症治疗指南。指南对甲减的治疗进行了详细指导，许多要点均与甲状腺癌患者有关。本文将对甲状腺功能减退症治疗的基础要点进行回顾。尽管许多要点源于自身免疫性甲状腺功能减退人群中开展的研究，但这些发现对于接受甲状腺激素治疗的个体均比较重要。

甲状腺功能减退症治疗的基础包括左旋甲状腺素（LT4）剂量的选择、恰当促甲状腺激素（TSH）目标值的制定和TSH目标值的维持。

LT4剂量的选择  

许多方法用于LT4恰当剂量的评估，包括体重为基础或瘦身体质量为基础的公式计算。基于人体测量特征的经验性用药或公式也被利用。

图.甲减患者LT4剂量的确定

体重和年龄

对于甲状腺功能减退的患者，为达到正常TSH水平，体重为基础的LT4估计剂量为1.8 mcg/kg/天。但是2.1–2.7mcg/kg/天可使TSH降低或抑制。最近一项研究发现年轻人和老年人保持稍低于TSH正常水平0.21 mIU/l的LT4剂量分别为1.95 mcg/kg/天和1.77 mcg/kg/天。基于人体测量特征的经验性用药或公式也建议应用（图）。最近一项使甲减患者TSH达到正常的TSH剂量计算公式为(mcg/kg/day) ¼ -0.018 × BMI+2.13。

手术类型

虽然大多数甲状腺癌患者接受甲状腺全切除术，一些甲状腺乳头状癌患者有时选择甲状腺叶切除术。最近一项对接受甲状腺叶切除术患者进行的研究发现，其中68%为甲状腺乳头状癌患者。研究同时发现，术前TSH大于2.5和甲状腺过氧化物酶抗体的存在表明需要启动LT4以保持TSH低于4–7 mIU/l。

恰当TSH的确定

具体的TSH目标值的确定应基于风险获益评估。一定程度的TSH抑制对于分化型甲状腺癌（DTH）高危患者有益，但是这种获益必须与个体年龄及合并症相关风险平衡。

年龄合适的TSH目标范围      

TSH参考范围受许多因素影响，包括患者年龄。参考范围的上限值随年龄增加而增加。基于此，依据患者年龄修改DTC患者理想TSH目标值更有意义。

疾病或自身条件合适的TSH促目标值   

对于恰当TSH目标值的确定应评估患者自身疾病，如是否患者DTH等；此外还应评估是否存在可使TSH恶化的合并症，如心律失常、骨质疏松。如果患者伴有DTC，对于中危和高危患者，传统上将TSH保持在TSH相对低的水平。

超出TSH目标值      

LT4治疗的患者中发生医源性甲状腺疾病的比例较高。根据2003-2009年的研究，在使TSH达到正常的治疗人群中，约20%的患者可能存在过度治疗，另有20%治疗不足。最近一项研究显示，LT4治疗5年后约20%的患者TSH＞4 mIU/l、10%＜0.5 mIU/l。普遍认为妊娠期具体TSH应该保持稳定。一项有关妊娠女性的研究发现，63%妊娠早期女性TSH＞2.5 mIU/L。这一数值不仅大于目标值并且TSH值升高与流产风险增加相关。

具体TSH目标值的维持

一旦确定具体的TSH目标值，应注意多种因素可影响目标值的达成，包括给予LT4的时间、影响LT4吸收的食物、饮料和药物等，应注意鉴别。

在对甲减患者进行治疗时，首先应考虑的问题是如何在治疗的同时确保患者身体恢复到最佳健康状态。这与三方面有关，第一接受LT4单药治疗的患者生活质量是否受到影响；第二，LT4和LT3联合治疗是否逆转患者生活质量；第三，LT4单药治疗造对T4/T3高比值的甲减患者带来多少获益。