2011临床执业传染病学考点：放线菌病

天睿

放线菌病的病因

　　病原菌有伊氏放线菌（以色列放线菌），牛放线菌（牛型放线菌），奈氏放线菌（赖氏放线菌），粘放线菌，丙酸放线菌及埃氏放线菌等。引起人类放线菌病常见的病原菌主要是放线菌属中的以色列放线菌、牛型放线菌和赖氏放线菌，还有蛛网膜菌属的丙酸蛛网菌和双歧杆菌属的艾氏双歧杆菌。
　　感染来源：
　　内源性，常存在人的龋齿、扁桃体内，在外伤、炎症、拔牙、口腔的外科手术后可引起感染。
　　外源性，被咬伤引起的原发性皮肤放线菌病。
　　发病机制：
　　细菌须通过牙感染、操作或抽吸牙感染碎屑造成的黏膜破损，进入组织，才能致病。可通过吞咽或吸入带菌物质进入胃肠或肺。还可通过下消化道穿孔进入腹腔，妇女则可在生殖道发生上行性感染。可通过气管传播。极少数是通过血行播散。
　　感染后常合并细菌感染，损害由中心逐渐通过窦道，向周围蔓延，侵犯皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜、骨骼及内脏等处。
　　放线菌好侵犯结缔组织，主要发生于颈面部和胸腹器官。但是腹膜抵抗力较强，故腹部放线菌病很少穿过腹膜形成瘘管下。颌骨则易被感染。肌肉和神经很少波及；其他骨骼也很少感染。
放线菌病的颈面型
　　占60%～63%，最常见的感染部位为颈面交界部位及下颌角、牙槽嵴。
　　初期：面颈部交界处出现皮下结节，局部轻度水肿，随之结节逐渐变硬、增大如木板样，并与皮肤粘连，皮肤表面高低不平呈暗红或紫红色。继而肿块软化形成脓肿，破溃后形成多发性窦道，排出物有臭味，在脓液内可见直径1～2mm呈分叶状的淡黄色坚实的“硫磺颗粒”，具有诊断价值。如无继发感染，疼痛一般不严重，局部淋巴结也不肿大，患者一般健康亦不受影响，主观感觉轻微，局部可有痛感或张口困难……但因咀嚼肌受累可出现牙关紧张，咀嚼功能受影响。
　　晚期：损害可蔓延至舌、唾液腺、下颌骨（引起骨膜炎、骨髓炎以至死骨形成）、上颌窦、颅骨、脑、眼、中耳以及颈、胸部等。
　　放线菌病的胸部型
　　占10%～15%，最常见的感染部位为肺门和肺底。
　　初期：开始几周有不规则发热、咳嗽、咯痰、胸痛，但无咯血。随着病情发展，肺中出现小脓疡，痰液呈黏液性带血丝，提示肺实质有破坏。
　　晚期：损害向胸膜和胸壁蔓延，引起脓胸和瘘管，排出大量带硫磺色颗粒的脓痰，有助于诊断。胸片所见类似肺炎、肺脓疡或肺部肿瘤。患者可出现进行性消瘦、发热、乏力、贫血、夜间盗汗和呼吸困难等症状。
　　放线菌病的腹部型
　　占18%～28%，最常见的感染部位为阑尾和结肠。
　　初期：临床表现类似于急性、亚急性或慢性阑尾炎。继而，在回盲部或其他部位出现边界不清的不规则肿块，类似癌肿。腹部肿块变大并与腹壁粘连，穿破腹壁后可形成多发性窦道，流出的脓液中可见“硫磺颗粒”。患者可有畏寒、发热、盗汗、乏力、消瘦、恶心、呕吐及肠绞痛等症状。肝脏、胆囊及输卵管也可见放线菌感染，起病隐匿，临床表现与受累脏器部位有关。如肝脏受累可出现肝大、黄疸等。
　　晚期：蔓延至膀胱、输卵管、肝胆、腰肌和脊椎。还可上行波及胸腔，也可经血液转移至中枢神经系统等部位引起相应病变。由于腹壁窦道形成之前，腹部型放线菌病难以发现，所以相当部分的病例是在剖腹探查时才被确诊。
　　放线菌病的其他组织
　　占8%，如脑、肾、膀胱、子宫、眼、脊椎、皮肤等。最常见的感染部位为皮肤，脑部。
　　皮肤：放线菌沿伤口处侵入皮肤、皮下组织，开始在局部皮肤形成皮下结节，以后结节软化、破溃，形成窦道。并可在周围形成多个卫星状皮下结节，后者软化、破溃后形成相互贯通的多发性窦道。窦道中常排出淡黄色脓性物质，其中可见“硫磺颗粒".病情发展缓慢，可侵入深部组织，形成肉芽与纤维组织，可呈硬板状的疤痕。若病变局限，患者常无全身症状，局部疼痛、水肿亦不明显。
　　脑型：此型少见，临床上又分为局限性脑脓肿型和弥漫型。局限性脓肿多见于大脑半球，少数发生于第三脑室和颅后窝。可为单个、多个或多发性脑脓肿及肉芽肿，外包有厚膜。主要表现为脑部占位性病变的体征，如颅内压升高、脑神经损害，头痛、恶心、呕吐、复视、视神经乳头水肿等，常无发热，白细胞总数及分类正常。脑血管造影可见占位性病变，部分病例可有颈内动脉上段及大脑中、前动脉近端狭窄。弥漫型病变为少数患者脑脓肿侵入脑室，引起脑膜炎。此时患者除有局限性脑脓肿型放线菌病的表现外，尚表现类似细菌性脑膜炎的症状、体征。部分病例出现硬膜外脓肿、颅骨骨髓炎。极少数颈面部放线菌病病灶可直接蔓延至颅骨、脑室。
　　其他：其中包括眼结膜和泪小管炎；女性生殖器放线菌病；尚有膀胱、肾、肱骨、心瓣膜及骨骼、关节等的原发性感染。
　 放线菌病药物疗法
　　本病进展缓慢，预后直接与早期诊断有关。颈面型预后最好，其他依次为胸型，腹型和全身型，若中枢神经系受累则更差。病程取决于盆腔感染的程度和诊断前的期限。
　　药物疗法，主要有抗生素和磺胺制剂。
　　青霉素：青霉素为首选药。用量和疗程依病情轻重而定。每天静脉用药（1～20）×106u.大剂量较长时间应用是一次治愈的关键。7～10d的静脉滴注青霉素对于迅速控制症状非常必要，然后改用口服青霉素以维持30～45天足以彻底治愈该病。
　　其他抗生素：当青霉素过敏、无效或其他原因不能耐受时，可选用红霉素、四环素、林可霉素、头孢菌素、利福平等广谱抗菌药物。
　　磺胺制剂：本品系磺胺甲恶唑（SMZ）、磺胺嘧啶（SD）和甲氧苄啶（TMP）的复方制剂。
　　多烯类和唑类等抗真菌制剂对本病无效。
　　放线菌病手术疗法
　　所有浅部病灶及窦道脓肿等均应切除，或切开引流。肋骨、肺部病灶尽可能清除彻底，严重时可行肺叶切除。
　　在外科清除病灶、引流或切开排脓前30～45天开始用药，术后尚需连续用药12～18个月，可改用口服青霉素125～500mg，6～8h1次。轻症患者连续用药2个月或更长。为促进青霉素渗入病灶处，可加用10%碘化钾溶液10～20ml口服，每天3次。为加强青霉素的疗效，亦可与磺胺药物并用，后者每日1g口服。
　　X线照射疗法，颈、面部浅在的放线菌病病灶可用X线局部照射辅助治疗。20世纪70年代以前，曾用碘化钾、放射治疗。
　　支持疗法，对于严重、泛发感染的患者，应注意补充营养。在抗生素广泛应用后，放线菌病的预后一般较好，关键在于早期诊断，及早、规则、充足疗程用药。颈面型放线菌病预后良好。其他类型者若能适当治疗，可避免畸形等后遗症。
　　预后抗生素应用于放线菌病的治疗，尤其对重症和泛发病例。使得预后大为改观。治愈率很高，疾病导致的畸形和死亡已经不常见。

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