2011年临床执业医师实践技能考试必考题(二)

天睿

　　11号题：患者女性，47岁，已婚，无生育史，右侧乳房触及“肿块”2天，来外科门诊。(18分)
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你做为接诊医师，在体检时，乳房视诊主要内容有那些？（3分）
　　　考生答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；
　　2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）
　　（2）、考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（12分）
　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　B、触诊手法正确（4分）
　　被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查（1分）；
　　检查者首先将自己双手对搓使之暖和（1分），然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力（1分），以旋转或来回滑动进行触诊（1分）。
　　C、触诊顺序正确（6分）：
　　先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房（1分），后检查右侧乳房（1分）（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
　　检查左侧乳房时，由外上象限开始（1分），然后顺时针方向进行由浅入深触诊，直至四个象限检查完毕为止，最后触诊乳头（1分）；以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时针方向进行（2分）（左、右或顺、逆方向相反则不能得分）
　　D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　（3）提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（3分）
　　答：硬度和弹性（1分），压痛（1分），包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）（1分）。
　　12号题：患者女性，56岁，已婚，体检发现左侧乳房肿块1天来院复查。(18分)
　　考试与评分标准：
　　（1）、考官问：你做为接诊医师，乳房触诊时应注意有那些物理征象？（3分）
　　考生答：两侧乳房的硬度和弹性（1分），乳房某一区域有无压痛（1分），有无包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）（1分）。
　　（2）、考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模型上操作）（12分）
　　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　　B、触诊手法正确（4分）
　　被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查（1分）；
　　检查者首先将自己的双手对搓使之暖和（1分），然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力（1分），以旋转或来回滑动进行触诊（1分）。
　　C、检查顺序正确（6分）：
　　先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查右侧乳房（1分），后检查左侧乳房（1分）（若左右次序颠倒，则不能得分）
　　检查右侧乳房时由外上象限开始（1分），然后逆时针方向进行由浅入深触诊，直至四个象限检查完毕为止，最后触诊乳头（1分）；以同样方式检查左侧乳房，但沿顺时针方向进行（2分）
　　（左、右或顺、逆时针方向相反，均不能得分）
　　D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
　　（3）提问：视诊乳房时主要内容有那些？（3分）
　　答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）
　　13号题：你为学生进行体格检查，被安排在心肺体检组，正在为一学生进行胸廓检查。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官指示考生口述胸廓形态视诊内容(3分)
　　考生答：主要为：正常胸(1分);不正常胸(2分)：桶状胸，扁平胸，佝偻病胸，胸廓一侧变形，胸廓局部有无隆起或凹陷。脊柱畸形引起的胸廓改变(答对4项，即可到2分)
　　(2)、考官指定考生在被检查者身体上指出前胸(正面观)，主要人为划分标志线或自然陷窝，并指定考生做胸部直接扣诊。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、考生边在人体上指点边说明(4分)
　　考生：(正面观)：锁骨上(0.5分)、下窝(0.5分)，胸骨上窝(0.5分)及腹上角(0.5分)。人为划分标志线：前正中线(0.5分)，胸骨线(0.5分)，胸骨旁线(0.5分)，锁骨中线。
　　(只讲出标志线或自然陷窝名称，而指点位置错误，只能得2分)
　　C、直接扣诊手法正确(6分)
　　l 手法正确：检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁进行扣击(2分)
　　l 扣诊顺序正确(4分) 先检查前胸(1分)其次检查侧胸壁(1分)最后叩诊背部(1分)。自上而下，内外、左右对比(1分)。
　　D、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：何谓鸡胸?鸡胸常见于什么病变?(3分)
　　答：胸廓的前后径略大于左右经，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸骨前侧壁肋骨凹陷称为鸡胸(2分)，常见于佝偻病患儿(1分)。
　　14号题：患者男性，53岁，间断咳嗽、咳痰18年，加重2天。脓痰增多，并出现胸闷、气促。来院就诊。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你做为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现?(3分)
　　答：可发现桶状胸(1分)，肋间隙增宽及呼吸运动减弱(1分)，心尖搏动不明显(1分)。
　　(2)、考官指定考生做胸廓(前胸、后背)扩张度检查并说明其临床意义(在被检查者人体上进行操作)。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、胸部(廓)扩张度双手触诊方法正确(10分);
　　①前胸廓扩张度的检查(5分)：
　　检查者先将自己的双手对搓使之暖和(1分)，然后两手置于被检查者胸廓下方的前侧部，左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突(1分)，拇指尖在前正中线两侧的对称部位，两手掌和伸展的手指置于两侧前壁(1分)，嘱被检查者作深呼吸运动(1分)，观察比较两手的动度是否一致，以此对比患者呼吸时两侧胸廓进展度。(2分)。
　　②后胸廓扩张度的检查(5分)：
　　将两手平置于被检查者背部，约于第十肋骨水平(1分)，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推(1分)，嘱被检查者作深呼吸运动(1分)，在吸气相和呼气相时，观察比较两手的动度是否一致。(2分)。
　　C、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：胸廓扩张度检查临床意义?(3分)
　　答：正常人的两侧胸廓扩张度应相等，若一侧胸廓的扩张受限，可见于大量胸腔积液，气胸，胸膜增厚和肺不张等。
　　15号题：患者男性，63岁，咳嗽、咳痰20年，加重半月。10年前已诊断为“慢支、肺气肿”，
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现?(3分)
　　考生答：可发现桶状胸(1分)，肋间隙增宽及呼吸运动减弱(1分)，心尖搏动不明显(1分)。
　　你做为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现?(3分)
　　答：可发现桶状胸(1分)，肋间隙增宽及呼吸运动减弱(1分)，心尖搏动不明显(1分)。
　　(2)、考官指定考生做语音震颤检查(在被检查者人体上进行操作)(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、语音震颤触诊方法正确(8分);
　　①检查者先将自己的双手对搓使之暖和(1分)，然后将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位(1分)，告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音(2分)。
　　②自上至下(1分)，从内到外(1分)，两手交叉(1分)比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱(1分)。(男性、成人和消瘦者比女性、儿童和肥胖者为强，前胸上部比下部强，右上胸比左上胸强。)
　　C、考生口述其临床意义(2分)
　　语言震颤减弱或消失(1分)：主要见于肺气肿，阻塞性肺不张，大量胸腔积液或气胸，胸膜高度增厚粘连等疾病(答对三个得1分)，
　　语言震颤增强(1分)：主要见于大叶性肺炎实变期，大片肺梗死，空洞型肺结核，肺脓肿等疾病。(答对三个得1分)。
　　D、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：语言震颤检查的原理是什么?
　　答：当被检查者发出语言时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起的共鸣的振动(1分)，可由检查者的手触及，故又称触觉语颤(1分)。根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质(1分)。
　　(胸膜摩擦感常于胸廓的下前侧部触及,因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域)
　　16号题：患者男性，32岁，因左肩关节酸痛，4小时前曾接受针灸治疗，现觉左侧胸痛，呼吸困难，即来急诊。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你做为接诊医师，在为病人做胸廓视诊时可能有何发现?(3分)
　　答：视诊：1、左侧胸廓较右侧饱满(1分);2、左侧肋间隙变宽(1分);3、左侧呼吸运动减弱(1分)。
　　(2)、考官指定考生在人体上做胸部间接扣诊检查(注意扣诊的顺序)。然后指定考生做右肺前界扣诊并说出被检者右肺前界位置(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、间接扣诊：手指动作、方法正确。(4分)
　　以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面(1分)，右手中指指端为扣诊锤，垂直方向扣击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节(1分)。以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动(1分)，扣击动作要灵活、短促，富有弹性。扣击后右手中指立即抬起，在同一部位叩击可连续2~3次。(1分)。
　　C、 胸部扣诊顺序正确(4分)：
　　顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。
　　首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺，扣诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊(1分);其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线,腋后线向下叩诊至肋缘(1分)。最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向前稍低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊(1分)，比较两侧叩诊音的变化(1分)。
　　D、左肺前界扣诊并说出被检查者左肺前界的位置。(2分)
　　² 左肺前界扣诊正确(1分)
　　自左第二肋间开始，由外向内扣诊，逐一向下至第5或6肋间。
　　² 考生通过扣诊，指出被检查者肺前界的位置。(1分)
　　正常人左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第六肋间隙的位置。
　　E、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：那些部位听到支气管呼吸音属于正常呼吸音?(3分)
　　答：支气管呼吸正常部位：喉部、胸骨上窝(1分)，背部第6、7颈椎(1分)及第1、2胸椎附近(1分)。
　　17号题：患者男性，27岁，发热、右侧胸痛，干咳4天，昨天开始胸痛减轻，但逐渐出现呼吸困难，即来院急诊。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问： 你作为接诊医师，在为病人做胸(肺)部触诊时，右胸(肺)可能有何发现?(3分)
　　答：触诊右侧：语言震颤减弱或消失(1分);心尖搏动移向左侧(1分)，气管也左移(1分)。
　　(2)、考官指定考生做右肺下界移动度叩诊检查(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、叩诊手指动作、方法正确(4分)
　　以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面(1分)， 右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节(1分)，以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与活动(1分)，叩击动作要灵活、短促，富有弹性，叩击后右手中指立抬起，在同一部位叩诊可连续2-3下。(1分)
　　C、肺下界移动范围叩诊方法正确(6分)
　　l 被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置(2分)，
　　l 然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点做标记(2分)。
　　l 当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点做标记，由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度(2分)。
　　(能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度(正常为6~8cm)(1分)。
　　两肺尖的宽度正常约为5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。肺下界：平静呼吸时锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10间隙。)
　　D、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：(3分)
　　肺上界扣诊正常人宽度?肺上界变窄、变宽的临床意义?
　　答：肺上界扣诊为肺尖的宽度，正常人为5-6cm(1分);肺上界变窄，常见于肺结核所致肺尖侵润，纤维性变及萎缩(1分);肺上界变宽，叩诊稍呈过清音;常见于肺气肿的病人。(1分)
　　18号题：患者男性，22岁，建筑工人，三天前在大雨中施工，当晚寒战、发热;三天来热度不退;现咳嗽时觉左胸疼痛，咳出少量铁锈色痰。(18分)
　　考试与评分要点：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，对该病人胸(肺)进行听诊时可能会发现那些体征?(3分)
　　考生答：听诊：病变区域，实变期：可听到支气管呼吸音，肺泡呼吸音减弱(1.5分);消散期：支气管呼吸音减弱或可听到湿罗音(1.5分)。
　　(2)、考官指示考生做胸部(肺)的听诊检查(注意顺序);考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作
　　B、手持听诊器胸件手势正确(2分)
　　双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸体件(1分)，繁密而适度地置于听诊部位(1分)。(不可隔衣听，隔衣服听诊应扣一分)
　　C、听诊部位顺序正确(4分)
　　听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部(1分)、侧胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右对称部位的对比(1分)。
　　考生需边演示边指出听诊部位。(听诊部位名称不对，酌情扣分;听诊顺序不对，不能得分)
　　D、支气管肺泡呼吸音正常位置在(4分)(考生应在被检查者身上指出其部位)
　　胸骨两侧第1、2肋间(1分)，肩胛间区第3、4胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部的(1分)肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。
　　E、查体结束爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：(3分) 本病例是左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊时可能有什么发现?如何与心包摩擦音区别?
　　答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音(1.5分)，如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关(1.5分)。

　　19号题：患者男性，29岁，午后低热，夜间盗汗4月余。半月前觉左侧胸痛，于吸气时加重，刺激性干咳。近5天左侧胸痛减轻，但自觉胸闷、心悸、气促，夜间不能平卧，呈端坐呼吸。即来院就诊。(18分)
　　考试与评分要点：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在气管触诊和胸廓(肺)视诊时，可能有那些发现?(3分)
　　考生答：气管触诊：颈部气管可能右移(1分)。
　　胸廓视诊：左侧呼吸运动减弱或受限(1分)，左侧肋间隙比右侧丰满或增宽(1分)。
　　(2)、考官指示考生做胸部(肺)听诊检查;考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属不正常呼吸音。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作
　　B、手持听诊器胸件手势正确(2分)
　　双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指控住听诊器胸体件(1分)，紧密而适度地置于听诊部位皮肤上。(1分)。(不可隔衣听，隔衣服听诊不得分)
　　C、听诊顺序正确(4分)
　　听诊的部位由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部(1分)、侧胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右对称部位进行对比(1分)。
　　考生须边演示边指出听诊部位。(听诊部位名称不对酌情扣分;听诊顺序不对，不能得分)
　　D、支气管肺泡呼吸音不正常部位在(4分)(考生应在被检查者身上指出其部位)
　　除了胸骨两侧第1、2肋间(1分)，肩胛间区第3、4胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部(1分)之外的肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属不正常呼吸音。
　　(考生应在被检查者身上指出其部位)
　　E、查体结束爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：胸腔积液时患侧胸部听诊有何变化?(3分)
　　答：患侧呼吸音减弱或消失(1分)，积液区上方有时可听到支气管呼吸音(1分)，少量积液时可能听到胸膜摩擦音(1分)。
　　20号题：患者男性，50岁，患慢性支气管炎30余年，每年冬季咳嗽加剧，咳出白色黏液痰，量多，晨间可咳出半杯泡沫痰，近日来咳嗽加重伴低热，夜间不能平卧，咳出脓性痰液。(18分)
　　考试与评分要点：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，为患者做胸(肺)部扣诊时可能发现那些体征?(3分)
　　考生答：扣诊：双肺呈过清音(1分)，肺下界下移并移动度减小(1分)，心浊音界缩小(1分)。
　　(2)、考官指定考生用间接扣诊法，扣出右肺下界移动度范围(12分)(在被检查者人体上操作)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、间接叩诊：手指动作、方法正确(4分)
　　以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面(1分)， 右手中指指端垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节(2分)，叩诊时应以右腕关节和掌指关节活动为主(1分)。避免肘关节和肩关节参与活动，叩击动作要灵活短促，富有弹性，叩击后右手中指立抬起，在同一部位叩诊可连续2-3下。(1分)
　　C、叩肺下界移动范围方法正确(6分)
　　l 被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线上叩出肺下界，做标记(2分)，
　　l 然后告知被检查者做深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点，做标记(2分)。
　　l 当被检查者恢复平静呼吸时，告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点，测量出的最高点与最低点之间的距离为肺下界的移动度(2分)。
　　(能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度(正常为6~8cm)(1分)。
　　两肺尖的宽度正常约为5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。肺下界：平静呼吸时锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10间隙。)
　　D、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：(3分)胸部听诊时哪些部位听到支气管呼吸音属不正常呼吸音?
　　答：除了喉部、胸骨上窝(1分)，背部第6、7颈椎(1分)及第1、2胸椎附近之外部位听到支气管呼吸音属不正常呼吸音。(1分)

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