2011执业医师实践技能考试试题解析之体格检查（二）

天睿

【提醒考生】
　 （1）注意爱伤意识，熟练流畅的完成检查。告知患者检查部位和动作。
　 （2）淋巴结检查最主要的部分是发现淋巴结时，描述其部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。
　 试题编号5
　 甲状腺触诊、气管触诊（18分）
　 (1) 甲状腺触诊手法正确，并能正确表达其大小及性质（12分）
　　①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（4分）。
　　②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。（4分）
　　③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。（4分）
　 （在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣2分）
　　能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等
　　(2)检查气管方法，三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（4分）
　　检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
　　(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
　　①甲状腺两侧对称性肿大，考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？（1分）
　　②甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？（1分）
　　③气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）
　　答：①双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。
　　　　②因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别。
　　　　③左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。
　　【提醒考生】
　　（1）甲状腺检查过程中，必须叮嘱患者配合做吞咽动作；
　　（2）检查过程中，注意手指的力度适中，避免患者出现呼吸困难；
　　 (3)甲状腺分度和判断；
　　（4）注意前后手法的区别；
　　（5）检测侧叶时要注意固定；
　　（6）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？
　　（7）气管移位的原因，回答要注意：①患侧移位见于胸膜疾病；②对侧移位见于血、气、液胸）。
　　试题编号6
　　外周血管检查：颈动脉搏动、毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音检查（18分）
　　 (1)颈动脉搏动触诊（4分）
　　 检查者以拇指置颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触之并比较两侧颈动脉搏动。
　　 (2)毛细血管搏动征检查方法正确（4分）
　　 毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇黏膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。
　　 (3)水冲脉检查方法正确（4分）
　　 检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。
　　 (4)射枪音检查操作正确（4分）
　　 枪击音：在外周较大动脉表面（常选择肱动脉或股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。
　　(5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
　　 ①为什么不能同时触诊两侧颈动脉？（1分）
　　 ②主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？（1分）枪击音
　　 ③有水冲脉者应考虑什么问题？（1分）
　　答案： ①晕厥。
　　　　　 ②枪击音。
　　　　　 ③脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血。
　　【提醒考生】
　　（1） 注意检测位置，时间要超过半分钟。
　　（2） 两侧对比进行检查。
　　（3） 注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；
　　（4） 检查颈动脉时不要两侧同时进行，以免中断脑部血供。
　　试题编号7
　　胸部视诊（提示：视诊内容与方法及胸部体表标志）（18分）
　　(1)由考生口述并能在被检查者身体上指出主要胸部体表标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝（5分）
　　胸骨角（0 5分）、锁骨上窝（0 5分）、锁骨下窝（0 5分）、胸骨上窝（0 5分）、腋窝（0 5分）、锁骨中线（0 5分）、腋前线（0 5分）、腋中线（0 5分）、腋后线（0 5分）、肩胛下角线（0 5分）、肋间隙、肋脊角、剑突
　　(2)胸廓视诊（4分）
　　能口述提到正常胸（0 5分）、桶状胸（0 5分）、扁平胸（0 5分）、鸡胸（0 5分）、肋间隙增宽（0 5分）、肋间隙窄（0 5分）、乳房是否对称（0 5分）、脊柱形态（0 5分）。
　　(3)视诊呼吸运动的主要内容（7分）
　　考生能口述：
　　① 呼吸频率：呼吸过速（1分）、呼吸过缓（1分）、呼吸深度变化（1分）；
　　② 呼吸节律：潮式呼吸（1分）、间停呼吸（1分）、抑制呼吸（1分）、叹息样呼吸（1分）。
　　(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
　　①扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？（1分）
　　②正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？（1分）
　　③什么是陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸？见于什么情况？（1分）
　　答案： ①扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺。
　　　　　 ②12－20次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰。
　　　　　 ③又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤。
　　【提醒考生】
　 （1） 注意爱伤意识，正确暴露检查部位。
　 （2） 检查呼吸频率时，应该在患者不知情时进行检查。
　 （3） 必须记清正确人体的解剖位置。
　 （4）重点看呼吸频率及节律。
　　试题编号8
　　胸（肺）部触诊（内容与方法）（7分）
　　(1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法、姿势正确（5分）
　　前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。
　 （或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推）。
　　(2)语音震颤触诊方法正确（6分）
　　①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发"yi"长音（3分）。
　　②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（3分）。
　　(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法（5分）
　　①操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部。（3分）
　　②考生能口述：当被检查者吸气和呼气时均可触及 胸膜摩擦感。（2分）
　　(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
　　①一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？（1分）
　　②一侧胸部语颤增强常见于什么病？（1分）
　　③一侧胸部语颤减弱常见于什么病？（1分）
　 答案： ①胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。
　　　　　②大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。
　　　　　③肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。
　　【提醒考生】
　 （1）大纲新增乳房触诊，要注意顺序、乳房的固定、胸大肌检查和乳头检查。
　　（2）用指侧缘；
　　（3）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下；
　　（4）要注意胸廓的扩张度。一侧呼吸运动减弱说明什么？一侧语颤增强、减弱说明什么？
　　 试题编号9
　　胸（肺）部间接叩诊（内容与方法）（18分）
　　(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（10分）
　　①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节（4分）。
　 ②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。（6分）（无对比叩诊应酌情扣分）
　 (2)叩肺下界移动度（6分）
　 ① 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。（1分）
　 ②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（2分）。
　 ③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。（2分）。
　 ④ 患者屏气不宜过长。（1分）。
　 (3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
　 ①肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。（1分）
　 ②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？（1分）
　 ③肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？（1分）
　 答案： ①直接和间接叩诊。
　　　　　②肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。
　　　　　③6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。
　 【提醒考生】
　 （1）一定要注意叩诊手法，每次叩击以后，叩诊板指应立即离开叩诊部位。每个叩诊部位叩击两次。注意叩诊节奏。
　 （2）肩胛肩区叩诊板指平行于后正中线，肩胛下角以下叩诊板指平行于肋件。
　 （3）必须牢记两侧对比叩诊。
　 （4）肺下界叩诊要注意不要让患者屏气时间过长。同时注意正确暴露检查部位。
　 （5）注意不同体位手法不同。
　 （6）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界。
　 （7）肺移动度正常为多少，减少说明什么，叩诊呈浊音说明什么? 试题编号10
　　胸部（肺）听诊（方法、内容顺序）（18分）
　　 (1)听诊方法、顺序正确（8分）
　　①手持听诊器胸件手势正确。（1分）
　
　　② 听诊顺序正确。（7分）
　　听诊的顺序由肺尖开始，自上而下（2分）、分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右对称部位进行对比（2分）。
　 (2)考生口述在正常人身上能听到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）
　　能讲出肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音（2分），能指出相应听诊部位（2分）
　　(3)考生口述在有肺部疾患人体上可能听到哪些常见的附加音（4分）
　　湿啰音（1分）、干啰音（1分）、哮鸣音（1分）、管状呼吸音（1分）。
　　(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
　　 ①正常人肺部听诊有何正常变异？（1分）
　　 ②胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？（1分）
　　 ③大片状肺炎时该部听诊有何异常？（1分）
　　答案： ①正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,儿童肺泡呼吸音较老年人强,乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强,腋窝下部次之,而肺尖及肺下缘区域则较弱 .因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性,而老年人肺泡缺乏弹性。
　　　　　②呼吸音减弱。
　　　　　③肺泡呼吸音增强。
　 【提醒考生】
　 （1）牢记正常（异常）呼吸音的正确解剖部位。
　 （2）听诊时必须两侧对比听诊。
　 （3）听诊时必须温暖听诊器胸件，注意房间温度。
　 （4）耳机声音不要放太大，会听不清；
　 （5）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。

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