临床执业医师考试：透析性骨关节病的表现及诊断

天睿

　　临床执业医师考试透析性骨关节病的表现及诊断是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
        　　1.透析相关性　淀粉样变透析相关性淀粉样变是长期透析病人（血透或腹透）常见的全身性致残性的并发症，病变主要侵犯关节及关节周围组织、导致骨和关节致残性病变。尸解证实组织的淀粉样物质沉积常较疾病的临床症状和放射影像学表现为早。
        　　（1）腕管综合征：多为透析相关性淀粉样变的早期临床表现，主要由β2-微球蛋白淀粉样物沉着于腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带，造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，正中神经受压所致。临床表现有手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩和功能障碍。叩击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛，而且可引起远离叩击部位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝（Tinel征阳性）。让患者手腕屈曲，两手相对，则可引起食指、中指和环指桡侧感觉丧失（Phalens征阳性）。
　　（2）骨关节病：在长期透析的病人中常常出现骨关节病。关节疼痛为突出的临床表现。主要累及肩关节，多为双侧性，在透析期间加重。旋肌腱鞘和滑膜增厚可导致关节活动度减低，特别易影响肩关节、腕关节、手指关节。慢性手指屈肌肌腱滑膜炎会造成病变手指伸肌功能的渐进性丧失，伴有扳机指症状。也可出现关节肿胀、关节积液和复发性关节囊积血。
        　　（3）破坏性关节病：多发生在长期透析的病人中，破坏性脊柱关节病主要累及颈椎并常为多发性。特点是椎间隙变窄，相邻椎板受侵蚀，骨质破坏。无骨赘生成。病变可呈快速进行性加重。病变累及棘突关节，产生严重的脊柱前移和神经受压症状。放射影像学改变出现的较早，但临床常常无症状或仅有轻微的疼痛，偶可引起严重的神经并发症。
　　（4）囊性骨损害与病理性骨折：囊性骨损害为多发性软骨下溶骨性改变，数量及大小随时间延长而增加，发生于滑膜关节附近，多见于手关节、腕关节、肩关节、肱骨，股骨、股骨头、髋、足关节及颈椎等处，发生在股骨头或髋臼处的囊性骨损害易导致病理性骨折。
        　　（5）全身性淀粉样变：透析性淀粉样变表现为系统性疾病，由β2-微球蛋白淀粉样沉积物累及心、肝、脾、肺、血管等多处组织。可引起心肌病变和心力衰竭，胃肠道出血、穿孔，皮肤的β2-微球蛋白淀粉样沉积等。
　　2.与结晶物相关性关节炎未接受透析的肾衰患者常见的痛风病，在血液透析病人少见，因为血液透析能有效地从血浆中去除尿酸。焦磷酸钙二羟化合物的结晶沉积性疾病也罕见。草酸钙沉积可能引起软骨钙质沉积病以及滑膜、皮肤和关节周围发生钙化。累积屈肌腱会产生手指屈曲痉挛和急性炎症或慢性炎症，但关节积液内细胞很少。另外，慢性肾衰病人，当血透不能够有效地去除草酸盐时便会发生草酸盐沉积症。食入过量草酸盐前体物质如维生素C时更易发生。
        　　磷酸钙为磷灰石结晶的主要成分，也是透析病人关节周围含钙物质沉积的主要成分。沉积物的大小变化很大，小的可为关节旁钙化点，大的成假瘤性肿块，影响关节运动。虽然这些关节旁钙化物无症状者居多，也可以引起急性关节炎。随着对高磷血症充分治疗后，关节病发作减少。
　　根据临床表现特点，结合骨活检示囊性病变中含β2-微球蛋白淀粉样物质。就可以诊断。