临床执业医师考试：胰头癌的诊断

天睿

　　临床执业医师考试胰头癌的诊断是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
        　　胰腺癌的早期症状为上腹部不适或隐痛、食欲减退和体重下降等，在40岁以上的病例，有上述表现而无明显其他原因者应想到胰腺癌的可能性。特别是有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎，突发性糖尿病等病史者，因此也将这类患者视为高危人群，需进一步检查。
        　　1.体格检查：体格检查的目的为检查有无肉眼可见的黄疸、做锁骨上淋巴结转移，肝大、胆囊肿大，上腹部结节状包块等体征，出现腹水和明显包块都是晚期表现。
　　2.实验室检查：胰头癌黄疸主要为直接胆红素含量增高。胆道梗阻的结果也常有血清碱性磷酸酶、血清氨基转移酶升高。无黄疸的胰体尾癌可见转肽酶升高。
        　　3.影像诊断检查方法：
        　　1）B型超声扫描：B超以其简便经济，无创伤，可重复检查，是临床上怀疑胰腺癌患者进行筛选的首选影像学手段，本法可以早期发现胆道系统扩张，包括胆囊胀大，也可发现胰管扩张。近年来将内镜和超声相结合的内镜超声方法使隐匿于胰头和胰尾的小胰癌得以发现。
　　2）CT：对疑为胰腺癌患者，CT可作为首选诊断工具，其诊断准确性高于B超检查。可以发现胰胆道扩张和直径1cm以上的胰腺任何部位的肿瘤，且可发现腹膜后淋巴结转移，肝内转移及观察有无腹膜后癌肿浸润。
        　　3）磁共振成像与磁共振胰胆管成像：磁共振成像对明确病灶边缘，是否侵犯血管及胰周和淋巴方面优于CT.磁共振胰胆管成像是一种安全无创的胰胆管成像技术，能反映胰胆管系统的全貌。
　　4）逆行胰胆管造影（ERCP）：是胰腺癌诊断最有价值的检查方法，胰腺癌时ERCP可表现为主胰管及其主要分支的狭窄、扩张、阻塞、扭曲、充盈缺损、不规则囊性扩张，以及造影剂胰管外渗出，排空延迟和不显影等。“双管征”即胆管、胰管均有狭窄，且两管的距离因癌肿浸润收缩而拉近，是胰头癌在ERCP检查中的特征性征象。ERCP同时行胰管镜和胰管内超声检查有利于胰腺癌的早期诊断。
        　　5）经皮经胆道置管引流（PTCD）：不仅可以造影帮助诊断，而且目前临床上更多的是用于术前减黄治疗。梗阻性黄疸时，胆道压力相当高，单次PTC有发生胆漏致胆汁性腹膜炎的危险，应予避免。PTCD有引起出血、胆血瘘、引入感染等并发症的可能，以及引流不畅、导管脱出等缺点。
　　6）选择性动脉造影（SAG）：对诊断早期胰腺癌并非必要，目前多用于术前判断肿瘤的可切除性，有助于手术决策。同时可以行动脉灌注化疗。
        　　7）经皮细针穿刺诊断胰腺癌：术前穿刺可在B超，CT引导下进行，也可在ERCP检查时进行。一般无危险和严重并发症，也不致引起肿瘤扩散。此法多用于不能切除的胰腺肿瘤明确诊断。