临床执业医师考试：急性胆道病的诊断

天睿

　　临床执业医师考试急性胆道病的诊断是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
        　　（一）B超　B超在胆道疾病诊断中起着重要的作用。超声不仅能够清楚显示胆囊外形和大小，观察有无畸形、结石、炎症及肿瘤等；还能够用于探测肝外胆管及其分支，查明有无胆管扩张、阻塞，提示阻塞的原因，为梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断提供了有力的帮助。超声检查简便易行，无痛无创伤，其敏感性为67%～93%，特异性为82%～100%.但有时超声难以鉴别门静脉及扩张的肝内胆管，同时由于肠内气体干扰，有时胆总管下端结石难以显示。因此在急性化脓性胆管炎病人，超声检查阴性也不能完全排除胆道结石存在。
        　　（二）逆行胰胆管造影　逆行胰胆管造影对鉴别黄疸性质的诊断正确率在75%～89%，造影提示梗阻部位和病变性质与手术病理结果相符率为85.7%.临床上胆石症有时颇难与胆管癌相区别，ERCP可以帮助确诊。胆石常伴有胆管扩张，有时可看到胆石嵌顿于壶腹部而引起乳头区明显充血，肿胀。胆石一般不引胆管完全梗阻，造影剂往往从胆石周围包绕而过。但管癌造成充盈缺损常在一侧壁或造成胆管完全梗阻。ERCP总的并发症为2.5%，病死率为0.001%～0.2%.胆管炎致败血症是ERCP致命的并发症，发生率为0.65%～0.8%，病死率为0.005%～0.1%.因此急性化脓性胆管炎作ERCP，同时必须做引流，避免败血症发生或加重。
　　（三）经皮肝穿刺胆道造影术　经皮肝穿刺胆道造影术操作简单，并发症少，胆系显影成功率高（93%），胆系影象清晰，较完整，结石诊断率高（94%）。PTC在急性胆道病患者中除用作诊断外，还可用作引流，术前胆道减压，可使临床症状迅速缓解，争取择期手术治疗。
        　　（四）胆道闪烁显象术　正常人静脉注射99mTc-HIDA（二甲基亚胺二乙酸）5min，除清晰的肝影外，胆总管和十二指肠也出现放射性；注射15～30min，除肝影外，胆总管、胆囊管和胆囊、十二指肠清晰显象。假如在注射后2h内胆囊不显影，则可注射胆囊收缩素后30min再注射99mTc-HIDA.若胆囊仍不显影，证明胆囊管阻塞，存在急性胆囊炎。Weissmann报道诊断正确率98%，特异性100%，假阴性5%，假阳性0%.但Hirvis报道特异性38%，假阳性54%.