心绞痛的临床表现

天睿

　　临床执业医师考试内科学心绞痛的临床表现是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
        　　一、症状　疼痛是心绞痛的重要症状，典型的心绞痛发作常有以下特点：
        　　（一）诱因　常由于体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷所诱发。劳力诱发的心绞痛，休息可使之缓解。典型的心绞痛常在相似的劳动条件下发作，病情严重者也可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生，有些亦可发生于夜间。
　　（二）部位　典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，界限不很清楚，疼痛常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，有时也可放射至颈部、下颌及咽部，亦有放射至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。偶尔放射区疼痛较胸骨区为明显主要症状，此现象较多见于老年人。
        　　（三）性质　疼痛性质因人而异，多为压迫、发闷和紧缩，有时有濒死感。疼痛程度可轻可重，重者表情焦虑，面色苍白，甚至出汗，迫使病人停止动作，直至症状缓解。
　　（四）持续时间及其缓解　疼痛常持续1－5分钟可自行缓解，偶尔持续15分钟，在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。发作可数天或几个星期一次，或一天内多次。
        　　变异型心绞痛常在夜间休息时发作，与劳力无关，疼痛较剧烈，持续时间较长。
　　二、体征　不发作时，无特殊表现，发作时，常呈焦虑状态，血压增高，心率增快。心尖部第一心音减弱，出现第四心音（心房性）奔马律，此由于左心室功能减低，舒张末压增高，心房收缩力增强而产生。乳头肌缺血时，可发生暂时性二尖瓣关闭不全，心尖部可听到中、晚期收缩期杂音。由于左心室收缩功能的减弱，其收缩时间延长，主动脉瓣的关闭落后于肺动脉瓣的关闭，产生第二心音分裂，呼气时更为明显，此称第二心音逆分裂。上述体征只见于部分病人的心绞痛发作期中，如能及时发现，对诊断很有帮助。
        　　三、心绞痛临床类型　临床可见以下类型：
　　（一）劳力性心绞痛　此指常见的由于体力劳动或情绪激动等因素使心肌需氧量增加所诱发的心绞痛。主要原因为器质性冠状动脉狭窄使血流不能满足需要的增加。临床上又可分以下类型：①初发型，心绞痛在最近一个月内出现，且日趋发作频繁和加重。②稳定型，病情稳定在一个月以上，即心绞痛发作频数、诱因及发作时间大致相同。③恶化型，原为稳定型心绞痛，而新近心绞痛发作频数增加，程度加重，持续时间增长，可由越来越轻的活动所引起，甚至休息时亦发作，含用硝酸甘油不易缓解。④中间型，发生在一次或几次持续15分钟以上的休息的胸痛，但无急性心肌梗塞的证据。为介于不稳定型心绞痛与心肌梗塞之间的中间型心肌缺血表现。⑤心肌梗塞后心绞痛，指急性心肌梗塞后反复发作的心绞痛。
        　　（二）自发性心绞痛　自发性心绞痛或休息时心绞痛发生于静息状态而无明显的心肌需氧量增加，心绞痛的发作主要由于冠状动脉较大的分支痉挛所致。临床上可有以下几类型：
　　1．变异型心绞痛　此是Prinzmetal 于1959年首先提出，其特点有：①心绞痛有定时发作倾向，常在下半夜或凌晨发作，无明确诱因。②心绞痛发作较重，持续时间较长，可达15－20分钟。③发作时某些导联心电图出现ST段抬高伴有相关对应非缺血区部位导联ST段压低，常伴有室性早搏或室性心动过速。
        　　2．严重的劳力性心绞痛　在休息时可能由于很轻微的活动或情绪激动而诱发心绞痛，此也有可能同时伴有冠状动脉痉挛。心电图表现为ST段的压低。
　　3．卧位性心绞痛　指平卧时发生的心绞痛，因卧位时心脏静脉回流增多，心脏容积及肌需氧量增大，此时如有心功能不全，心排血量减低，即可发作心绞痛。
        　　除劳力性稳定型心绞痛外，其余各型心绞痛均属不稳定型心绞痛。