肠原性脂肪代谢障碍症

天睿

　　Whipple病为一种主要累及小肠粘膜固有层、心瓣膜及中枢神经系统的全身性疾病，其病理特征为小肠粘膜及受累组织中有含糖蛋白颗粒（PAS染色阳性）的巨噬细胞浸润。临床表现包括吸收不良、关节、心内膜炎、心包炎、发热、贫血、淋巴结肿大、皮肤色素沉着及中枢神经系统异常表现等。
        　　［病因和发病机制］
       
        　　本病多见于中年男性白种人。目前认为本病与Whipple菌感染有关。病原体呈杆状，0.2μm×1.5μm－2.5μm大小，具有革兰氏阳性细菌特征，属放线菌属，抗生素治疗后可消失。但尚不能鉴定该病原体或制成动物模型。Whipple杆菌通过口进入人体内，其致病机制还不清楚。患者免疫缺陷，体内发现抗whipple杆菌抗体。提示免疫反应在本病发生中起决定作用。
　　［临床表现］
　　根据受累组织器官的不同，最常见的临床症状是长期多发性反复发作性关节炎或关节痛，肠外表现可先与典型小肠表现数年发生，以关节炎和发热最多见。关节炎占60%～90%，主要累及周围关节，以膝和踝关节最多见，表现为间歇发作的急性游走性关节炎伴红，肿，痛，但不引起永久性关节畸形。约多半数患者有发热，多为间歇性低热，晚期可有高热。临床表现复杂多样。小肠病变以吸收不良为主要表现，但无特异样。包括腹泻、腹痛、腹胀，少数患者有消化道出血。患者体重明显下降，并出现多种营养物质和维生素缺乏的表现。严重腹泻者可有腹水和水肿。心脏表现主要有心瓣膜炎和心包炎，肺部病变表现为胸腔积液和短暂肺浸润，常有胸痛和咳嗽。淋巴结，肝，脾均可肿大。皮肤暴露部位常有色素沉着和一些非特异性皮疹。约少数患者有中枢神经系统病状，如进行性痴呆，记忆丧失，定向障碍，肌无力，感觉障碍，嗜睡，昏迷及不同程度的颅神经症状。
        　　［辅助检查］
       
        　　（一）实验室检查
       
        　　血红蛋白及血浆蛋白均低下。木糖吸收试验不正常，但维生素B12吸收试验常正常。
        　　
　　（二）X线小肠钡剂检查
　　可见上部小肠黏膜水肿增厚。
        　　（三）小肠粘膜活检
       
        　　为确诊的最可靠依据，固有层内有大量PAS阳性的巨噬细胞浸润伴淋巴管扩张。电镜下见巨噬细胞内有Whipple杆菌。
　　［诊断］
　　长期诉关节痛并伴有腹泻的病人应考虑本病。如全身淋巴结肿大更值得怀疑，化验检查对诊断帮助不大。最后需要借助小肠黏膜活检发现PAS阳性物质，电镜检查有镰状颗粒，作为本病的诊断依据。如能找到Trophery Whippleii即可确诊。
        　　［治疗］
       
        　　治疗首选抗生素。青霉素，氨苄青霉素，氯霉素，红霉素，四环素，强力霉素，磺胺类，甲氧苄氨嘧啶，可单独或联合应用。疗程长短尚难决定，但时间过短容易复发。可用青霉素G120万单位及链霉素1.0g或其他氨基甙类抗生素，每日肌内注射1次，共10～14日，以后改为四环素0.5g，每日4次，维持10～12个月。一般抗生素治疗数日‐数周后多数症状消失，血生化改变恢复至正常需数周‐数月，组织学恢复常需4年左右时间。
　　对有肾上腺皮质功能减退或重症患者，可配合抗生素应用肾上腺皮质激素。
        　　对吸收不良引起营养缺乏症者，给予相应支持治疗。
　　［预后］
　　本病易复发。在抗生素治疗前，患者最终多死于营养不良。抗生素的应用使本病预后大为改善。复发以中枢神经系统表现较常见，且预后差。