心绞痛合并低血压（收缩压＜90mmHg）的处理

天睿

　　对该类患者在排除先期服药过量（如过量含服硝酸甘油或过量口服降压药）后，要迅速判定是左心室充盈压力下降（包括右心室功能不全和血容量不足）抑或左心功能不全伴心源性休克，二者的处理措施截然不同。①以下情况提示可能存在左心室充盈压力下降：进食较差、发病时曾经呕吐、发病时曾经大汗、颈静脉不显露、心电图STⅡ、Ⅲ、aVF、V 7 ～9、V 3R ～5R压低或抬高等。②以下情况提示可能存在左心功能不全伴心源性休克：呼吸频速、脉搏细速、皮肤湿冷苍白或青紫或花斑、表情淡漠、频繁咳嗽伴泡沫痰、奔马律、肺部细湿啰音等。需要注意的是：一部分心绞痛伴左心功能不全的患者由于利尿过度或应用扩血管药物过量可出现血容量不足导致的低血压；而一部分心绞痛伴右心室功能不全的患者也可因严重的多支血管病变或急性二尖瓣乳头肌功能不全而发展为急性左心功能不全伴心源性休克。因此要密切观察病情变化，准确判断低血压的原因。
        　　1﹒心绞痛发作时左心室充盈压力下降的处理
　　（1）首先快速补液，必要时可以建立深静脉通道。10 分钟内静脉推注0.9%氯化钠100ml，后以每5 分钟静脉推注50ml，共300～500ml，再改静脉内快速输注（2～3ml／min），直至收缩压达到90mmHg 以上。同时密切注意观察心率、血压、呼吸频率、肺部啰音的变化情况。若有左心功能不全的迹象，应立即停止扩容，并在应用升压药的基础上应用利尿剂和血管扩张剂。输液的速度和总量应该依据具体情况进行个体化治疗。
        　　（2）升压药：首选多巴胺。
　　配制方法：患者千克体重×3 ＝多巴胺的毫克数，配至0.9%氯化钠中，总量为50ml。使用50ml 的微量输液泵。1ml／h ＝1μg／（kg·min）。
        　　紧急情况下（如收缩压＜60mmHg）可静脉推注2.5～5mg，之后3～5μg／（kg·min）静脉持续输注，视血压情况每数分钟调整剂量，最大剂量20～50μg／（kg·min）。
　　应用多巴胺前应充分补充血容量。应用过程中（尤其是静脉推注后），几乎所有的患者均出现剧烈呕吐，可同时给予止吐剂如甲氧氯普胺10mg 肌内注射，同时做好准备防止呕吐物误吸引起窒息。当收缩压升至90mmHg 以上时可停止增加多巴胺剂量，但需密切观察血压。当血压稳定24 小时后，可逐渐减量至停用，每次减药1～2μg／（kg·min），间隔时间1～2 小时，需密切观察减药过程中的血压变化，如有血压异常波动，及时停止减量，必要时恢复剂量。
        　　（3）血容量不足纠正后，收缩压升至100～110mmHg 以上时，可谨慎应用静脉硝酸酯类药物控制心绞痛，但应密切观察血压。
　　2﹒心绞痛发作时伴有左心功能不全和心源性休克的处理
        　　心绞痛发作时伴有左心功能不全和心源性休克提示缺血面积广泛，往往是左主干病变、左主干等同病变、提供侧支循环的冠状动脉发生缺血、非梗死区域发生缺血。预后很差，死亡率高，需紧急处理，措施如下：
　　（1）升压药：首选多巴胺。紧急情况（收缩压＜60mmHg）下可静脉推注2.5～5mg，之后5～10μg／（kg·min）静脉持续输注，视血压情况每数分钟调整剂量，最大剂量20～50μg／（kg·min），以确保血压达到90／60mmHg 以上，至少达到80／50mmHg 以上，必要时加用去甲肾上腺素2～10μg／min。
        　　（2）对于心室率偏快，特别是合并房颤者，可予毛花苷丙0.4mg稀释后缓慢静脉注射。
　　（3）待血压升至90／60mmHg（最好100／60mmHg）以上，可谨慎应用血管扩张剂。选择硝酸甘油，但用量宜小，起始剂量均为5μg／min，每30 分钟左右增加5μg／min，一般维持剂量为5～30μg／min。每次增加剂量后的3～5 分钟必须测量血压，如血压下降接近90／60mmHg时应当停止增加剂量。
        　　（4）当采用上述措施血压可稳定在90／60mmHg 以上时，可静脉注射利尿剂呋塞米10mg 或托拉塞米5mg 或布美他尼0.5mg。
　　（5）条件允许应考虑应用主动脉内气囊反搏治疗（IABP），并尽快进行冠状动脉造影以及冠状动脉血运重建。