心绞痛发作时急救人员的处理措施

天睿

　　　　急救人员到达现场后，简要询问病史，了解平时用药情况以及本次发病后所采取的自救措施，同时采取以下措施：
        　　一般性处理
       
        　　1﹒评价生命体征
　　心率、血压、呼吸频率、氧饱和度，建立静脉通路。连续的心电图监测至关重要：突发的室颤是发病早期主要的可预防的死因，一旦发现室颤或血流动力学不稳定的室性心动过速时可快速电转复，而且监测ST 段偏移可提供有用的诊断和预后信息，指导进一步进行危险分层。
        　　2﹒进行18 导联心电图检查
　　判定急性冠状动脉综合征的类型。
        　　3﹒判断并发症
　　判定是否合并急性左心衰、休克、黑矇或晕厥以及严重的心律失常等，上述伴随症状往往提示冠状动脉病变的部位，很关键，应尽快进行冠状动脉造影以确定进一步的冠状动脉血运重建措施。
        　　4﹒吸氧
　　对并发有发绀、呼吸窘迫和其他高危特征的患者应予吸氧，使血氧饱和度＞95%；必要时应对患者进行手指SaO 2监测，若SaO 2＜90%，则应该短时间内吸入100%氧气。对于没有呼吸窘迫或动脉低氧血症征象的不稳定型心绞痛患者，目前没有证据支持其吸氧。
        　　止痛
       
        　　1﹒硝酸酯类药物
　　可予硝酸甘油片（0.5mg）舌下含服，如效果不佳或疼痛缓解后又复发者，可予静脉滴注。
        　　配置方法：①静脉滴注：0.9%氯化钠500ml ＋硝酸甘油注射液30mg，10ml／h ＝10μg／min。②静脉注射泵泵入：0.9%氯化钠50ml ＋硝酸甘油注射液30mg，1ml／h ＝10μg／min。
　　起始剂量：5～10μg／min 静滴。每3～5 分钟增加5μg／min，直到出现治疗效果。如给予20μg／min 时仍无反应：每次增加给药速度10μg／min，如病情需要，可继续增加至每次20μg／min，直到出现治疗效果。常用剂量：10～50μg／min，最大剂量可用至300μg／min。
        　　24～48 小时心绞痛未发作者可逐渐停用静脉硝酸甘油，并改口服制剂。
　　注意事项：①避免用于严重低血压、低血容量、严重贫血、机械性梗阻导致的心力衰竭、头部创伤或出血造成的颅内压增高患者。②正常血压患者收缩压低于110mmHg，或高血压患者平均动脉压下降超过30%时慎用。③静脉注射期间需严密监测心率和血压。④因心绞痛发作时疼痛刺激往往导致血压升高，因此症状缓解后在维持当前剂量的同时，应严密监测血压，当正常血压患者收缩压低于110mmHg，或高血压患者平均动脉压下降超过30%时，应及时减少给药速度，每3～5 分钟减少5～10μg／min，直到血压稳定。⑤如用药前收缩压在90～110mmHg 之间仍可谨慎应用静脉滴注硝酸甘油注射液，但应密切监测血压，测量间隔为3 分钟，每3～5 分钟增加5μg／min，直到出现治疗效果。当收缩压低于90mmHg时应停药或减量。⑥用药前收缩压低于90mmHg 者禁用。
        　　2﹒吗啡类药物
　　如心绞痛未缓解或逐渐加重，可应用吗啡1～5mg 静脉注射或5～10mg 皮下注射，对吗啡过敏的患者可用哌替啶50～100mg 肌内注射来代替。当吗啡过量而出现呼吸和（或）循环抑制时，可以静注纳洛酮0.2～0.4mg对抗。
        　　3﹒β受体阻滞剂
　　如心绞痛未缓解或反复发作，尤其是对于心率偏快者，在排除禁忌证后，可静脉应用β受体阻滞剂———美托洛尔或艾司洛尔。
        　　β受体阻滞剂可用于所有的无禁忌证的不稳定型心绞痛患者，而且要尽早并长期使用。高危以及进行性静息性疼痛的患者，尤其是合并心动过速或高血压者，没有禁忌证时可静脉使用β受体阻滞剂。在以前未用过的患者使用β受体阻滞剂或联用硝酸酯类药物可减少心肌缺血反复发作，并减少心肌梗死的发生。大量双盲安慰剂临床对照研究充分证明β受体阻滞剂对稳定型心绞痛有效。治疗不稳定型心绞痛多与硝酸酯类药物联合应用疗效显著。
　　用法：美托洛尔5mg／次，静脉注射1～2 分钟，每隔5 分钟可重复用药，共15mg。艾司洛尔250μg／（kg·min）。静脉注射15 分钟后如有好的反应或能耐受，则可用口服美托洛尔25～50mg，2 次／日。对轻度左心功能不全者应慎用或减量。对于急性左心衰患者不应使用β受体阻滞剂，但如果因心肌缺血后左心室顺应性或左心室收缩力下降而使肺静脉压力增高，应用β受体阻滞剂有可能改善肺淤血，但需要严密监测心功能。在已服用β受体阻滞剂但仍发生不稳定型心绞痛的患者，应调整剂量使患者安静时心率达到50～60 次／分。
        　　注意事项：①用药前心率＜50 次／分，应禁止使用；心率50～60 次／分，应谨慎使用。②如用药后心率＜50 次／分，应停止使用。③美托洛尔或艾司洛尔的禁忌证：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、急性左心衰竭、收缩压低于100mmHg、支气管痉挛性疾病、有外周组织灌注不足的表现。
　　4﹒非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
        　　目前临床上在已经使用适量的β受体阻滞剂、硝酸酯类药物但仍不能有效缓解心绞痛症状或阻止心肌缺血症状反复发作时才考虑应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，也可用于不能耐受足量β受体阻滞剂和（或）硝酸酯类药物、β受体阻滞剂禁忌、变异型心绞痛的患者。现有的针对急性冠状动脉综合征的临床研究显示，在钙离子拮抗剂中应首选地尔硫或维拉帕米。地尔硫的常用剂量为静脉滴注1～5μg／（kg·min），停药后改口服30～60 毫克／次，3～4 次／日。地尔硫的禁忌证：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、急性左心衰、收缩压低于100mmHg、有外周组织灌注不足的表现。
　　应用抗血小板药物
　　血小板的激活是不稳定型心绞痛的主要发生机制，抗血小板药物在预防冠心病的缺血事件和病死率方面的作用已经得到大量临床试验的证实及临床医师的广泛认同，因此抗血小板治疗在不稳定型心绞痛的治疗中具有重要意义。主要的抗血小板药物有阿司匹林、ADP受体拮抗剂和血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa（GPⅡb／Ⅲa）受体拮抗剂。
        　　1﹒阿司匹林
　　如近一周未曾服用阿司匹林片，可嚼服300mg。之后75～150mg，1 次／日。
        　　2﹒氯吡格雷 首次剂量：300mg。继续服用：75mg，1 次／d。最新的AHA／ACC 指南推荐：所有的急性冠状动脉综合征患者，无论是接受早期保守策略还是早期介入治疗，均应尽早应用氯吡格雷并至少持续1 个月，在出血风险较低的患者可应用至12 个月，而联合应用阿司匹林和氯吡格雷（即强化抗血小板治疗）能获得协同抗栓效应，可降低急性冠状动脉综合征患者的死亡率、急性心肌梗死以及脑卒中的发生率。
　　3﹒血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa（GPⅡb／Ⅲa）受体拮抗剂 目前国内市场有替罗非班（欣维宁）可供使用。静脉GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂与阿司匹林和肝素类药物联合应用对于高危接受PCI 的患者有益，可明显减少血管事件，但对于未接受PCI 的患者的作用，目前临床试验的结果尚不一致，需进一步研究。如在行PCI 术前未使用该药的患者：PCI 术前立即10μg／kg，静注3 分钟，然后以0.15μg／（kg﹒min）的速度静滴36 小时，静滴可在PCI 过程中持续进行。
        　　替罗非班的副作用包括可能出现出血、血小板减少、恶心、皮疹、头痛、发热、寒战。活动性出血、有颅内出血病史、颅内肿瘤、血管畸形、血管瘤患者禁用。1 年内有出血史，已知有凝血功能障碍、血小板异常、血小板减少病史，1 年内脑血管病，1 个月内行重大外科手术或曾发生创伤、主动脉夹层、未控制的严重高血压、急性心包炎或出血性视网膜病变患者禁用。严重肾损害（肌酐清除率＜30ml／min）者慎用。用药前、静注后6 小时、用药期间每天监测血常规。
　　抗凝药物
　　对于不稳定型心绞痛，在急性期在给予阿司匹林和（或）氯吡格雷治疗的基础上，应采取皮下注射抗凝药物低分子量肝素或静脉注射普通肝素。
        　　不稳定型心绞痛发作时可首先给予80U／kg静脉注射，之后以18U／（kg·h）静脉持续滴注，或每4～6 小时静脉间断注射，用5%葡萄糖溶液或生理盐水稀释，连续静滴可维持血浆内浓度稳定，剂量为800～1000U／h。如皮下注射，30～60 分钟血浆浓度升高，2 小时达高峰，作用持续8～12 小时，一般用7500～12 500U／8～12h，血药浓度可达0.1～0.3U／mg。
　　应根据凝血时间延长情况适当调整剂量，常用凝血时间试管法使其延长1 倍，或部分凝血酶时间（APTT 正常值24～25 秒），或激活的全血凝固时间（ACT，正常值80～120 秒）延长1.5～2.0 倍。应当注意停用肝素后可能会引起胸痛的反跳，机制在于停药引起继发性凝血酶活性提高。逐渐停用肝素有可能减少反跳现象。
        　　应用肝素的主要副作用是出血现象，发生率约5%。有出血性疾病、肝肾功能不全，应酌情减量，孕妇产后禁用。由于肝素过量致严重出血时需给予硫酸鱼精蛋白1mg 中和肝素100U。
　　目前认为低分子量肝素疗效至少与普通肝素相当，甚至可能优于普通肝素。低分子量肝素具有较高的生物利用度（约90%，而肝素仅30%）、更好的剂量反应和较普通肝素更低的出血并发症。低分子量肝素在体内不易被清除，作用时间长（半衰期2～6 小时，肝素仅1小时左右），使用方便，可皮下注射，抗凝剂量易掌握，个体差异小。一般不需实验室监测抗凝活性，毒性小、安全，每天只需用1～2 次。常用的低分子量肝素有三种：达肝素（法安明）、那曲肝素（速碧林）和依诺肝素（克赛）。
        　　达肝素：120IU／（kg·次），每12 小时皮下注射1 次，最大剂量10 000IU／12h。连用6 天或以上。此后，推荐使用固定剂量作为延长期治疗，直至进行血运重建术。总治疗周期不应超过45 天。体重＜80kg 的女性和体重＜70kg的男性：每12 小时皮下注射5000IU。体重≥80kg的女性和体重≥70kg的男性：每12 小时皮下注射7500IU。
　　那曲肝素：抗Ⅹa因子86IU／（kg·次），每12 小时1 次，初次应用可皮下注射或静脉注射。通常连用2～8 天。每毫升相当于抗Ⅹa因子10 250IU。体重＜50kg者，每12 小时皮下注射0.4ml；体重50～59kg者，每12 小时皮下注射0.5ml；体重60～69kg者，每12 小时皮下注射0.6ml；体重70～79kg者，每12 小时皮下注射0.7ml；体重80～89kg者，每12 小时皮下注射0.8ml；体重90～99kg者，每12 小时皮下注射0.9ml；体重≥100kg 者，每12 小时皮下注射1.0ml。每毫升相当于10 000U。临床上通常0.1ml／10kg，1 次／12h。
        　　依诺肝素：100AxaIU／kg，每12 小时皮下注射1 次，通常连用2～8 天。