慢性心力衰竭治疗

天睿

　　临床执业医师考试慢性心力衰竭治疗是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
        　　1.治疗目的
        　　①缓解症状之外，还应提高运动耐量，改善生活质量；②阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重；③降低死亡率。
　　2.治疗方法
        　　（1 ）病因治疗
　　（2 ）一般治疗：①休息，限制体力活动，不主张完全卧床休息，防止肺栓塞静脉血栓形成。②控制钠盐摄入。
        　　（3 ）药物治疗

利尿剂
机制	机制消除水钠潴留，减轻心脏负荷及肺循环淤血
地位	① 能使肺水肿及外周水肿在短期内消失，迅速缓解心衰症状                                                                         ② 是心力衰竭治疗中最常用的药物
	代表药物	作用机制	作用机制注意事项
噻嗪类	双克DHCT	抑制远曲小管对Na+ 的再吸收	为中效利尿剂，轻度心力衰竭可首选此药
袢利尿剂	速尿	促进髓袢升支排Na+ 保K+	强利尿剂，副作用为低钾
保钾利尿剂	螺内酯（安体舒通）	促进远曲小管保K+ 排Na+	一般与排钾利尿剂联合应用
副作用	电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测                                                                         血管紧张素转换酶抑制剂有较强的保钾作用，与不同类型利尿剂合用时应特别注意

         

血管扩张剂
药物	作用机制	应用特点
硝普钠	同时扩张动脉和静脉，降低心室前后负荷	主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者
硝酸脂类	主要扩张静脉和肺小动脉	主要扩张静脉和肺小动脉该药生物利用度高，作用持续时间长
血管紧张素转化酶抑制剂ACEI	主要功能是抑制RAAS，抑制交感神经兴奋，还可抑制缓激肽的降解（可引起刺激性咳嗽），兼有扩张小动脉和静脉的作用，在改善心室及血管重构中起关键作用	所有慢性收缩性心力衰竭患者都必须使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。ACEI 不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的患者。最主要的副作用是低血压，最常见的副作用为刺激性咳嗽
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂	阻断或改善因血管紧张素过度兴奋导致的多种不良作用	可用于不能耐受ACEI 的患者

         

洋地黄［地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K］
适应症	中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效
不宜应用的情况	①预激综合征合并心房颤动；②二度或高度房室传导阻滞；③病态窦房结综合征，特别是老年人；④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；⑥急性心肌梗死，尤其在最初24 小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大
中毒表现	① 心律失常：洋地黄中毒最重要的表现是各类心律失常，室早二联律（最常见）；快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现                                                                         ② 胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐                                                                         ③ 神经系统症状：视力模糊、黄视、绿视
中毒处理	①立即停药是治疗的关键；②补钾补镁（伴房室传导阻滞者禁用）；③快速性心律失常者（血钾正常）应用利多卡因或苯妥英钠；④严禁电复律

         

β受体阻滞剂
适应症	所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA Ⅱ~Ⅲ级病情稳定以及无症状性心力衰竭，或NYHA Ⅰ级（LVEF
主要目的	并不在于短时间内缓解症状，而是长期应用达到延缓病变进展减少复发和降低猝死率