糖尿病肾病患者该如何应对？全程管理流程图简明总结

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来源：医脉通

糖尿病肾病（DKD）常常导致患者肾衰，而糖尿病患者也常常和慢性肾脏病（CKD）相关，进而进展为CKD晚期，患者的死亡和不良心血管事件发生风险较高。在许多国家，当糖尿病患者出现DKD或伴CKD时，常常需要肾内科医师的协助甚至主导诊疗。因此，肾内科医师对DKD患者的决策就十分重要。

近日，西班牙肾脏病专家团队就DKD和糖尿病伴CKD的全程管理与肾衰管理做出了相关建议。

一、全程管理

任何阶段的DKD和糖尿病伴CKD患者都需要全程管理，尽量延缓疾病进程。

由于DKD或糖尿病伴CKD的发病机制较为复杂，患者表现不一。2型糖尿病10年肾衰发生率为0.29%，20年肾衰发生率为0.74%。然而，40%-50%的糖尿病患者有轻度肾脏疾病。此外，糖尿病患者的估算肾小球滤过率（eGFR）与正常人相比下降更快（每年下降＞3ml/min/1.73㎡）。

因此，医师需减缓病程进展，而糖尿病患者CKD进展的危险因素如下表（表1）所示，尽量改善患者的可变因素。

表1 CKD进展的危险因素

1、高血糖

对于DKD或糖尿病伴CKD的患者而言，改善高血糖是十分必要的。虽然，改善高血糖可以降低蛋白尿，但是却未显著的改善肾脏终点事件的发生率，包括学肌酐翻倍、采用肾脏替代疗法（KRT）和肾脏死亡。有研究显示，对于糖尿病血液透析患者而言，糖化血红蛋白和全因死亡率之间是呈U型关系的，糖化血红蛋白在7%至7.9%时，患者死亡率最低。欧洲最佳实践指南（EBPG）建议，当糖化血红蛋白＞8.5%时，建议加强血糖控制。另有高质量的系统综述显示，糖化血红蛋白＜7%或7.5%对患者而言，并未有较高收益，反而会引起低血糖。

总的来说，对于DKD或糖尿病伴CKD的患者而言，需通过生活方式干预来进行血糖管理，同时推荐二甲双胍、钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2i）等药品进行管理。此外，当需要严格血糖管理，或不能使用二甲双胍或SGLT-2i时，KDGIGO推荐使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1Ra）。并在CKD G5期时对患者是否进行KRT治疗进行全方位的决策。至于其他药品如二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）则为三线用药，若一线、二线用药血糖管理不理想或患者不耐受时使用。以上信息如图1所示。

图1 DKD或糖尿病伴CKD的患者全程管理流程图

2、高血压

很多学者认为，无论是否合并CKD，糖尿病患者的血压管理目标应该＜140/90mmHg。另有学者认为中度至重度蛋白尿的情况下，血压目标则＜130/80mmHg。另外，≥75岁的患者，其血压目标则是＜150/90mmHg，如果没有直立性低血压等不良事件，则血压目标为＜140/90mmHg。

如果患者eGFR＜30 ml/min/1.73㎡，则建议使用RAAS阻断剂进行治疗，但如果有副作用或eGFR＜15 ml/min/1.73㎡时，则应中断治疗。

此外，改善血脂、控制蛋白质摄入、减少钠盐摄入以及避免肾毒性物质使用和代谢性酸中毒都有助于减缓CKD进程。

二、肾脏替代疗法

当CKD G4期患者像G5期（肾衰）转变，代表着各种不良事件风险的升高，多种生理和心理有变化。此刻，医师在对患者及其家属做教育的同时，还需要与患者共同作出决定，即是否需要KRT。

专家认为，开始透析没有特定的eGFR值，需要个性化护理。如果患者的预期寿命较低，则建立血管通路会极大的影响他们的生活质量，或得不偿失。如果患者没有KRT禁忌症，就要对KRT进行相应选择，选择透析或者肾移植。值得注意的是，对于部分糖尿病患者而言，他们是需要进行肾脏-胰腺联合移植的。

总之，是否开展KRT是一个个性化的问题，需要医师、患者以及家属共同决策。

三、透析还是肾移植

肾脏移植是糖尿病肾衰患者的治疗选择之一，可以提高患者生存质量，延长患者的生存时间。但是和非糖尿病患者相比，糖尿病患者进行肾移植后，心血管风险较大，生存率较低，但和继续透析相比，患者心血管事件风险是显著降低的。有研究认为，与其他糖尿病患者相比，接受肾移植可以延长患者平均预期寿命11年。

有研究认为，当eGFR＜30 ml/min/1.73㎡时，可以让患者与肾抑制团队沟通，完成初步评估；当eGFR＜20 ml/min/1.73㎡时，需将患者纳入等待抑制名单。总的来说，要考虑患者手术风险、心血管疾病严重程度，也要考虑是否进行肾-胰移植的风险收益比。在进行肾脏移植之前则需要进行透析，从而维持患者身体状况。

四、 选择怎样的透析方式？

透析可分为腹膜透析和血液透析，而腹膜透析的绝对禁忌症和相对禁忌症见下表（表2）。同时，腹膜透析有2中模式，分别为连续非卧床腹膜透析（CAPD）和自动化腹膜透析（APD），这两种方式都适用于DKD患者。

表2 腹膜透析的绝对和相对禁忌症

值得注意的是，腹膜透析液中含有葡萄糖，给糖尿病患者的血糖控制带来了一定挑战。一项Meta分析指出，在控制血糖方面，使用腹腔胰岛素要优于皮下胰岛素。与传统的血液透析相比，腹膜透析还有另外一个优势，即残余肾功能下降较慢。

另一方面，传统血液透析对DKD或糖尿病伴CKD患者而言并未有特定的禁忌症。然而，医师需要考虑患者与血液透析相关的并发症。据研究发现，动脉粥样硬化和心肌病是糖尿病血液透析患者中发病率与死亡率最高的并发症，并且都与血管通路相关。有学者认为，这两种并发症的机制是透析时出现的缺血状况相关。

在评价指标方面，对于需要血液透析的糖尿病患者而言，使用糖化血红蛋白来进行血糖管理评估不再有效，红细胞寿命缩短，血液透析使发生的失血，以及使用促红细胞生成素（ESAs）都造成了糖化血红蛋白测量值优于实际情况。目前，一些指南推荐使用糖化白蛋白进行血糖管理评估。此外，血液透析患者的血糖控制在非透析和透析期间差异很大，血液透析可引起高血糖或低血糖。

此外，与非糖尿病透析患者相比，糖尿病透析患者动静脉内瘘（AVF）的失败率更高，血栓形成率更高。

总的来说，选择怎样的透析方式，除了需要确定患者残余肾功能情况；是否有腹膜透析的禁忌症；心血管功能是否正常等方面意外，医师还需考虑当地经验、患者共病、体格检查、超声检查甚至手术或有创检查对患者寻找最适合的透析方式。

然而，并非所有糖尿病肾衰患者都适用于KRT，某些老年、共病较多、预期寿命不长的患者使用保守治疗或许更为合适。

五、总结

总的来说，对于DKD或糖尿病伴CKD患者而言，医师需尽力延缓CKD进展，同时控制心血管危险因素和/或糖尿病相关的心血管并发症。特别注意，在CKD晚期，或严重肾功能不全时，某些药物的使用受到限制。在肾脏病进展较快时，应积极探索改善生活质量的可能性，如透析、肾移植或保守治疗。医师应与患者、家属等积极沟通，共同决策，充分了解，考虑临床情况，尊重患者。

参考文献

1. Buades JM, Craver L, Del Pino MD, et al. Management of Kidney Failure in Patients with Diabetes Mellitus: What Are the Best Options? J Clin Med. 2021 Jun 30;10(13):2943.