糖尿病足的规范化诊断与治疗

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来源：中华内科杂志

作者：内分泌代谢科糖尿病足诊治中心     马婧   冉兴无

糖尿病足（diabetic foot）具有较高的致残率和致死率，是糖尿病患者住院的主要原因。在我国，糖尿病足溃疡已成为慢性创面的主要原因，其年发病率为8.1%，年截肢（趾）率5.1%，年病死率为14.4%。在三级甲等医院中，27.3%的截肢患者是糖尿病足所致，占非创伤性截肢的56.5%；此外，糖尿病足患者花费巨大，约为非足病患者的2倍。因此，糖尿病足给患者、家庭以及社会造成极大的负担。虽然糖尿病足治疗困难，花费巨大，但是如果临床医师对于糖尿病足进行规范化的筛查与管理，糖尿病足是可防可治的，以下以1例临床病例入手，从糖尿病足高危因素识别、分级分类评估、诊断、治疗技术选择等方面结合指南和我国实际情况，探讨糖尿病足的规范化诊治。

一、病历摘要

64岁老年女性，因"血糖升高11年，口干、多饮9年，双下肢麻木4个月，双足皮肤破溃3个多月"入院。患者11年前自测随机血糖20 mmol/L，无口干、多饮等不适，未重视。9年前出现口干、多饮，每日饮水量1 000～3 000 ml，当地医院查空腹血糖（FPG）9 mmol/L余，餐后2h血糖（2hPG）9～15 mmol/L，诊断"2型糖尿病" ，不规律口服中药治疗，未监测血糖及进行相应的并发症筛查。3年前因双眼周围皮肤冰冷住院治疗，予以口服降糖药物、胰岛素控制血糖，但出院后控制不佳，FPG波动在11～14 mmol/L，餐后血糖10～20 mmol/L，偶感下肢乏力，腰部疼痛不适。4个月前出现乏力、双足麻木，且进行性加重，伴视力模糊，无间歇性跛行，自行中药浴足后出现双足皮肤皲裂，随后双足趾间出现溃破，左足第3足趾破溃、化脓、发黑，外院行左足第3趾切除术，术后伤口经久不愈入住我院。患者有高血压病史多年，血压控制不理想。

体检：体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压172/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。神志清楚，慢性病容，心、肺、腹检查未见明显异常。双侧颈动脉可闻及血管杂音，脐周上、左右可闻及血管杂音，双下肢股动脉可闻及杂音；右下肢腘动脉搏动弱，胫后动脉搏动弱，足背动脉减弱；左下肢腘动脉搏动减弱，胫后动脉未扪及，足背动脉搏动弱。双下肢毳毛减少，皮肤干燥，膝、踝反射消失。双足趾趾甲增厚、变形，双足跟部皮肤皲裂，右足跟部有1.5 cm×1.0 cm溃疡，呈黑色焦痂，左足第二、四趾锤状趾，第一足趾外侧和足跟内侧分别有一胼胝，中间皮肤发黑，左足第三足趾切除术后未愈合，有1 cm×1 cm溃疡，周边皮肤发黑，延足背方向有一5 cm×2 cm溃疡，创周稍红肿，表面呈黑色焦痂，有少许黄白色分泌物、黏稠，伴臭味；右足皮温低，左足皮温高。

二、对于糖尿病足患者，临床医师如何进行规范化的评估？

糖尿病足患者常合并多种慢性血管并发症，临床医师首先应对其进行评估，包括患者全身炎症反应、循环代谢状态、心理、认知状态、社会状态；下肢或足机械力学；血管状态（动脉、静脉与神经）及创面等，以制定相应的治疗方案，减少心、脑血管事件的发生。具体见表1。

表1.糖尿病足的评估

三、对于糖尿病足患者，临床上如何规范化的诊断？

糖尿病足的临床诊断并不困难，但是准确评估糖尿病足感染程度、制定治疗方案及评估预后并不容易。国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布了最新《糖尿病足感染的诊断与处理指南》，该指南提出了包括感染诊断、骨髓炎、严重性评估、微生物评估、外科处理和抗生素治疗6个部分26条推荐；并建议临床医生对糖尿病足诊断同时进行严重性分级，以利于诊断的规范化、临床治疗的选择及国内外间的交流。

糖尿病足一旦诊断，临床上应该明确为神经性溃疡、缺血性溃疡还是神经-缺血性溃疡。在我国，糖尿病足以神经-缺血性溃疡为主。同时，还应对足病进行分级，目前有关糖尿病足的分级方法很多，临床上常用的方法为Wagner分级系统，而Texas分级以及IWGDF分级系统由于分级较复杂而少用于临床。Wagner分级系统主要依据溃疡的深度和坏疽的范围进行分级，适用于神经病变为主的患者；当患者为神经-缺血性或缺血性溃疡时，还要结合Fontaine分期评估患者的血管病变严重程度，这样对于制定相应的治疗方案十分重要。

本例患者入院后完善相关检查，尿常规示蛋白定性（1＋），尿微量白蛋白/肌酐383.1 mg/g；糖化血红蛋白（HbA1c）7.6 %；TG 2.26 mmol/L、TC 7.14 mmol/L，LDL-C 4.67 mmol/L。创面分泌物及组织培养均提示表皮葡萄球菌生长。双眼B超提示玻璃体混浊，右眼球壁增厚。光学相干层析成像检查（OCT）可见双眼黄斑区网膜水肿明显，右眼黄斑前膜。双下肢踝臂指数（ABI）示左0.67，右0.79。双足X线片示左足第3跖骨远端及第3趾缺如，左足第4趾末节趾骨见低密度影，周围软组织稍肿胀。溃疡周围经皮测定的动脉血氧分压（TcPO2）示重度异常。彩色超声检查显示（1）心脏结构及血流未见明显异常，左室收缩功能测值正常。（2）双侧颈动脉粥样硬化斑块，右侧颈内动脉起始部中度狭窄。（3）双下肢双侧股静脉反流，左侧大隐静脉曲张伴反流，双下肢动脉粥样硬化斑块，双侧股浅动脉闭塞，双侧腓动脉中段闭塞，左侧胫前及双侧胫后动脉多处狭窄。肌电图显示上下肢呈周围神经源性损害，运动、感觉纤维均受累。血管造影提示双下肢动脉血管节段性狭窄闭塞。Holter检查提示心率变异性重度损害。临床诊断：糖尿病足（左3级、右0级），并发糖尿病下肢动脉病变（左4期、右0期）、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病（G3A3期）、糖尿病心脏自主神经病变、糖尿病视网膜病变（增殖期）；高血压3级，极高危；双下肢静脉功能不全；混合型高脂血症。

四、临床上如何对糖尿病足患者进行规范化的治疗？

对于糖尿病足溃疡患者的标准治疗路径包括：准确评估患者的全身状况，包括各种慢性并发症及其合并症的评估，并给予积极治疗；理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理；积极评估患肢血供及溃疡面积，如果患肢缺血严重，则应该采用扩血管药物、下肢狭窄管腔内球囊扩张及支架置入或通过血管旁路手术以及自体干细胞移植术等改善肢体血供情况；当患肢血供改善或本身血供良好，则应当加强创面的局部处理，清除过度角化、感染和失活的组织；对深部感染、窦道、蜂窝织炎进行系统的抗感染治疗；对于患肢，应该积极减负并保持伤口的湿润环境等，这样才有可能促进溃疡的愈合并提高溃疡的治愈率。

由于糖尿病足患者常合并多种心血管并发症，因此在临床上，血糖控制目标定义为一般到宽松范围，即FPG控制在8 mmol/L左右，2hPG控制在8～12 mmol/L，降糖药物的选择以胰岛素为主；血压控制目标为<140/80 mmHg，降压药物以血管紧张素受体抑制剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）为首选，必要时联合钙通道阻滞剂（CCB）等使血压控制达标；血脂控制目标为LDL-C<1.8 mmol/L，调脂药物以他汀类为首选；并给以阿司匹林75～150 mg/d治疗。

合并感染的糖尿病足患者，推荐存在临床感染时必须使用抗生素，不建议预防性使用抗生素；经验性选用抗生素结合组织及分泌物细菌培养和药敏试验；对于心肾功能不全的血液透析患者，要根据其心肾代谢特点针对性选用。如果经验性抗生素临床效果明显，则不论培养结果和抗生素敏感性试验结果如何，抗生素使用不变；当抗生素使用3 d，感染未得到控制，则参考细菌培养和抗生素敏感性试验结果。目前细菌培养方式有棉拭子培养和病理组织培养，如果操作规范，则棉拭子培养与病理组织培养结果相似，就操作简便、经济而言，棉拭子培养为首选。抗生素疗程一般为2周，但对于合并骨髓炎的患者，抗生素疗程不能低于6周。

对于缺血性足溃疡，如果患肢缺血严重，则应该采用扩血管药物、下肢狭窄管腔内球囊扩张及支架置入或通过血管旁路手术以及自体干细胞移植术等改善肢体血供情况，临床上常用的扩血管药物有脂微球化前列地尔、贝前列腺素钠、西洛他唑、安步乐克等；当患肢血供改善或本身血供良好，则应当加强创面的局部处理，清除过度角化、感染和失活的组织，选择合适的敷料并保持创面的湿润环境。同时，为了促进溃疡愈合，最大程度减少截肢，降低致残致死率，建立以内分泌科为核心，联合骨科、血管外科、超声科、介入科和营养科等多学科协作模式至关重要。

本例患者由于系感染性足溃疡伴严重缺血，因此在入院初期，通过胰岛素联合阿卡波糖合理控制血糖，应用厄贝沙坦片（安博维）联合硝苯地平控释片（拜新同）降压，阿托伐他汀调脂，前列地尔注射液（凯时）扩血管，甲钴胺和胞磷胆碱钠营养神经，以及头孢他啶和替硝唑抗感染，但对于创面没有积极进行清创；当患者全身情况好转，病情稳定，则行"经皮穿刺腹主动脉及双下肢动脉造影＋左、右股浅动脉球囊扩张＋支架置入术" ，术后患者下肢血供改善，此时，则积极予以超声水刀清创，行负压吸引治疗，在此基础上给予3次自体富血小板凝胶治疗，经过113 d治疗，患者第2、4趾间溃疡上皮全覆盖，临床愈合。出院后4个月随访，溃疡处皮肤完整。

五、该患者带给我们的经验教训

该患者系老年女性，糖尿病病程长（11年），长期血糖控制不佳及血脂异常未得到良好控制，结果导致糖尿病慢性并发症的发生。即使在慢性并发症发生之后，患者仍不以为然，对于糖尿病及其并发症未进行系统的诊断和治疗，导致并发症加重。同时在4个月前，患者出现乏力、双足麻木，且进行性加重，伴视力模糊时，仍未引起重视，自行中药浴足后出现双足皮肤皲裂，随后双足趾间出现溃破；当患者出现左足第3足趾破溃、化脓、发黑，入住当地医院，由于当地医院医师对于糖尿病足认识不足，对于该患者全身情况以及足部情况评估不够，即行左足第3趾切除术，术后全身治疗（包括血糖与血压控制、抗生素的合理应用、下肢动脉病变、下肢静脉功能不全与神经病变的规范治疗等）与局部处理（包括创面清创、敷料的选择等）不规范，导致病情的进一步发展，从而引起术后伤口经久不愈。

因此，对于糖尿病患者，临床医师除了做到良好的控制患者血糖水平外，一方面要加强患者糖尿病知识教育，教育患者养成良好的生活习惯，避免糖尿病足发生的危险因素（如每天检查足、穿合适的鞋，穿鞋以前要看看鞋内有否异物，防止烫伤，洗脚前先用手试水温，不要赤足，定期看医生、定期检查，戒除不良的生活方式如吸烟等）；另一方面，加强对糖尿病患者糖尿病相关慢性并发症的排查，严格控制血压、血脂、血尿酸水平，应用阿司匹林，加强对慢性并发症的管理，这样才能预防糖尿病足的发生。对于临床上已经治愈的糖尿病足患者，自身就是高危糖尿病足患者，仍然需要重视上述危险因素的处理，才能减少足溃疡的复发。

来源：中华内科杂志2016年第55卷第08期 648-650.

注：来源：医脉通