肝破裂的处理

天睿

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        　　1.肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。
        　　2.肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗。其它的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方案。血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗，约有30%可经非手术方法治愈。
　　3.开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带以控制出血，以利探查和处理。常温下每次阻断肝血流的时间不宜超过30分钟，若需控制更长时间，应分次进行。
        　　4.在探明肝破裂伤情之后，应进行清创。其具体方法是清除裂口内的血凝块、异物以及离断粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。
　　5.对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合。如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。
        　　6.如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。
　　7.对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，可将损伤的肝组织整块切除或行肝叶或肝段切除术。应尽量多保留健康肝组织。
        　　8.对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填入裂口之后，用长而宽的纱条按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。手术后第3～5日起，每日抽出纱条一段，7～10日取完。此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非不得已，应避免采用。
　　9.肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不处理，张力高的大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。
        　　10.肝破裂如累及肝静脉主干，出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%.直接修补静脉破裂口因术野出血多、且显露不佳而十分困难。通常需将切口延至胸部以改善显露，并将一带有气囊的硅胶管经肾静脉下方下腔静腔前壁小切口置入下腔静脉内，通气囊的侧管从切口引出。气囊插至膈肌上方时，即向气囊注水，同时在肾静脉上方用纱带缚住下腔静脉，以建立暂时性静脉血流的内转流，这样可大大减少肝静脉破裂处的出血，有利于肝静脉裂口的修补。