肺炎球菌肺炎感染性休克的治疗

天睿

　　临床执业医师考试肺炎球菌肺炎感染性休克的治疗是考试大纲要求掌握内容，整理如下：
　　（1）抗休克：
　　①补充血容量是首要的抢救措施：一般应掌握先快后慢，先盐后糖，先晶体液，见尿补钾的补液原则。可首先给予低分子右旋糖酐或706代血浆500ml，在1小时内静脉输入，然后酌情给予等渗葡萄糖盐水，10%葡萄糖溶液等。24小时内输液总量约2500～3000ml左右，维持尿量在每小时30ml以上，肢端皮肤红润、温暖。或根据中心静脉压的测定，及时调整输液的量和速度，如中心静脉压低于0.49kPa（5cmH2O）时提示血容量不足，可快速补液，若达到0.98kPa（10cmH2O）时补液应慎重。
　　②纠正酸中毒：休克时组织缺氧，体内乳酸堆积，常伴代谢性酸中毒，使休克加重。因此，凡有严重休克有明显酸中毒者，可静脉滴注5%碳酸氢钠200～250ml，然后根据血液酸碱测定进行处理。
　　③经补充血容量及纠正酸中毒后，如末梢循环仍无改善或尿量不增加时，可应用血管活性药物。在休克早期，血压很低，血容量一时难以补足时，可临时应用血管收缩药以升高血压，维持脑、冠状动脉的血供。可用间羟胺20～40ml加入5%葡萄糖溶液250ml内静脉滴注，或用其他血管收缩药，使收缩压维持在12.00～13.33kPa（90～100mmHg）左右，血压稳定30分钟后逐渐减量。血管收缩药使用必须谨慎，因其会使血管强烈收缩，更加减少组织血液灌注，使休克难以逆转。在补充血容量的基础上，应用血管扩张药，其特别适用于血容量补足，但四肢湿冷，末梢发绀、尿量不增的患者，可选用多巴胺20～30mg加入10%葡萄糖溶液250ml内静脉滴注。此药能增加心输出量，选择性地扩张脑、冠状动脉，尤其是肾血管，增加肾血流，使尿量增加，肾功能改善。也可用苄胺唑啉、异丙肾上腺素等。血管扩张药治疗有效的指标为：皮肤变暖，颜色转红，脉压增宽，尿量增加。
　　（2）控制感染：是治疗休克型肺炎的根本措施。宜加大青霉素剂量，每日1200万～2400万U，静脉滴注。必要时应用氨苄青霉素或2～3种广谱抗生素联合应用。
　　（3）糖皮质激素的应用：对病情危重或经上述处理休克仍未纠正者，宜尽早应用氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg静脉滴注，必要时可加大剂量。一般用药3～5天，血压稳定即可停药。
　　（4）防止心肾功能不全：输液不宜过快以免引起肺水肿。伴中毒性心肌炎者应减慢输液速度，并用适量毛花苷丙或毒毛花苷K.若血容量补足后仍无尿或24小时尿量少于400ml，应考虑合并急性肾功能不全。注意ARDS和DIC的预防和治疗。
　　（5）支持疗法和监护：极为重要，包括吸氧，保暖，注意排痰，保持呼吸道的湿化与通畅，如出现呼吸衰竭时，应及时给予相应处理。若条件可能应随时作血气分析与电解质测定。