肺炎球菌肺炎的鉴别诊断

天睿

　　临床执业医师考试肺炎球菌肺炎的鉴别诊断是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
　　（1）肺炎杆菌肺炎（又称克雷白杆菌肺炎）：多见于年老体弱、原有慢性肺部疾患的病人。是院内感染肺炎的主要致病菌。起病急骤、寒战、高热、咳嗽多痰，常伴气急、发绀及意识障碍，可咳具特征性的棕红色胶冻样痰。肺部体检可有实变体征，有湿性啰音。X线检查可见大叶或小叶实变，以右上叶多见。阴影密度较肺炎球菌肺炎深，易形成单发或多发肺脓肿。常见叶间裂呈弧形下坠。痰培养可得革兰染色阴性肺炎杆菌。治疗首选氨基糖苷类抗生素和头孢菌素。如能两类药物合用，疗效更好，疗程一般为3～4周或更长。
　　（2）金黄色葡萄球菌肺炎：多见于婴幼儿、年老体弱、慢性病患者及住院病人，可由呼吸道吸入或血源感染致病。起病急骤，热型多呈弛张型或不规则热型，毒血症状显著，咳黄稠脓痰或脓血痰，可呈粉红色乳状，呼吸困难和发绀明显。早期肺部体征可不明显，与中毒症状不相称。血源感染者呼吸道症状表现相对较轻。少部分病人尤其是因其他慢性病住院合并感染金葡菌患者，起病缓和，症状较轻，低热、咳少量脓性痰。年老体弱患者可无热或低热，仅表现为全身衰竭、呼吸困难。痰涂片镜检可见成堆的葡萄球菌与脓细胞，培养可有大量凝固酶阳性葡萄球菌。胸部X线检查：呼吸道吸入感染者呈多发性肺段或肺叶炎性浸润病变，初起时呈片絮状，随后密度增高阴影，病变发展较快，可迅速出现空腔液平、易形成张力性肺气囊肿，可并发胸腔积液或液气胸。血源感染者为双侧多发性斑片状或云团状阴影，常迅速形成多发性薄壁脓肿，并可并发脓气胸等改变。X线阴影在短期内易变、多变是本病的重要特征。一旦确诊，即应选择有效的抗生素治疗，首选耐青霉素酶的β-内酰胺类抗生素，可合并使用氨基糖苷类抗生素。对青霉素过敏者改用红霉素或氯林可霉素。
　　（3）肺炎支原体肺炎：是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症病变。常见秋季发病。以儿童和青年人居多。一般起病缓慢，常以鼻炎、咽炎等为前驱症状，全身症状较轻，可有中等度发热，阵发性刺激性咳嗽可为其突出症状。发热持续2～3周后消退。肺部多无实变体征，可有局限性呼吸音减低及少量湿啰音。外周血白细胞总数正常或稍增高。起病2周后，约2/3病人红细胞冷凝集试验阳性，滴定效价在1：32以上。特别是当滴定度逐步升高时，诊断价值更大。约半数病人链球菌MG凝集试验阳性。可进一步检测肺炎支原体抗原、抗体。X线显示多形态的浸润性阴影，以下叶多见，呈节段性斑片状模糊阴影，也可从一侧肺门向外延伸。治疗首选红霉素，成人每次0.39～0.5g，日服4次。一般疗程10～14天。
　　（4）支气管肺癌：肺癌可伴阻塞性肺炎，但肺癌一般年龄较大，常有刺激性咳嗽和痰中带血，肺部感染用抗生素治疗效果不佳，病灶吸收缓慢，或吸收后又出现。及时进行痰脱落细胞、X线体层摄片或作CT、支气管镜检查，以明确诊断。采用长春新碱和顺铂进行治疗。