临床执业医师考试：结核性胸膜炎的治疗

天睿

　　临床执业医师考试结核性胸膜炎的治疗是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
　　1.抗结核药物治疗
　　（1）异烟肼（INH）：对结核杆菌杀菌作用强，为全效杀菌剂，毒性小。成人每日0.3g顿服；儿童每日5～10mg/kg.除口服外，尚可静脉内、气管内或胸腔内给药。不良反应有肝功能异常、周围神经炎。
　　（2）利福平（RFP）：对结核杆菌的杀菌作用与异烟肼相似，与其他抗结核药之间无交叉耐药性，常与异烟肼或乙胺丁醇合用，成人每日450～600mg，早晨空腹顿服，不良反应为消化道反应和肝功能损害及黄疸。
　　（3）吡嗪酰胺（PZA）：能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核杆菌，不良反应为胃肠道反应，高尿酸血症、肝功能损害。成人每日1.5g，分3次口服。
　　（4）链霉素（SM）：对细胞外的结核杆菌杀灭作用较强，为半杀菌剂。成人每日0.75～1.0g，每日肌内注射1次。较易发生第Ⅷ对脑神经损害，有肾功能减退者慎用，偶有过敏反应。
　　（5）乙胺丁醇（EMB）：为抑菌药。成人每日25mg/kg，顿服。主要不良反应是可引起球后视神经炎，停药后多能恢复。
　　（6）对氨水杨酸（PAS）：为抑菌药。成人每日8～12g，分2～3次饭后服用，亦可静脉滴注。不良反应以胃肠刺激多见，亦可引起肝功能损害及黄疸。
　　2.胸腔穿刺抽液
　　少量积液不需穿刺抽液，胸液量多，或经抗结核药物治疗3～4周胸液仍多，均需抽液，以减轻结核中毒症状及因胸液量大所致的呼吸困难，防止纤维蛋白沉积而引起的胸膜增厚、粘连。每次抽液量以不超过1000ml为宜，若一次抽液量过大、过快可使胸内压力骤降引起肺水肿和循环障碍。胸液量大，每周可抽2～3次，直至积液甚少不易抽出时为止。胸穿抽液可并发“胸膜反应”，患者头晕出汗，面色苍白，脉搏细数，四肢发凉，血压下降。此时应立即停止抽液，让病人平卧，多能自行恢复。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并注意观察神志、脉搏、血压等，防止休克发生。结核性脓胸若为单纯性，应反复胸腔抽脓液、冲洗和抗结核药局部注射。一般每周抽脓2～3次，抽后用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后向胸腔内注射异烟肼400～600mg.有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔。结核性脓胸继发细菌感染时，需加用敏感的抗生素和局部用药。若不能控制继发感染，则用肋间闭式引流，慢性脓胸或伴有支气管胸膜炎者应行外科治疗。
　　3.糖皮质激素类
　　可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状加速胸液的吸收，减少胸膜肥厚和粘连的后遗症，但也有一定的不良反应或导致结核的播散，应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重，胸液较多造成呼吸困难，在充分抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常使用泼尼松每日30mg，分3次口服。热退、全身中毒症状减轻和胸腔积液基本控制后逐渐减量，以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周。