胎盘早剥的处理

天睿

　　临床执业医师考试《女性生殖系统》胎盘早剥的处理是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
　　1.纠正休克立即面罩给氧，快速输新鲜血和血浆补充血容量及凝血因子，以保持血细胞比容不小于0.30，尿量>30min/h.
　　2.了解胎儿宫内安危状态、胎儿是否存活。
　　3.及时终止妊娠胎盘早剥后，由于胎儿未娩出，剥离面继续扩大，出血可继续加重，并发肾功能衰竭及DIC的危险性也更大，严重危及母儿的生命。因此，确诊后应立即终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。
　　（1）剖宫产：适用于重型胎盘早剥，估计不可能短期内分娩者；即使是轻型患者，出现胎儿窘迫而需抢救胎儿者；病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿存活与否，均应立即剖宫产。
　　此外，有产科剖宫产指征、或产程无进展者也应剖宫产终止。术前应常规检查凝血功能，并备足新鲜血、血浆和血小板等。术中娩出胎儿和胎盘后，立即以双手按压子宫前后壁，用缩宫素20U静脉推注、再以20U子宫肌内注射，多数可以止血。如子宫不收缩、或有严重的子宫胎盘卒中而无法控制出血时，应快速输人新鲜血及凝血因子，并行子宫切除术。
　　（2）阴道分娩：轻型患者，全身情况良好，病情较稳定，出血不多，且宫颈口已开大，估计能在短时间内分娩者，可经阴道分娩。先行人工破膜使羊水缓慢流出，减少子宫容积，以腹带紧裹腹部加压，使胎盘不再继续剥离。如子宫收缩乏力，可使用缩宫素加强宫缩以缩短产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量及胎儿宫内情况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，或产程进展缓慢，应剖宫产结束分娩。
　　胎盘早剥患者易发生产后出血。产后应密切观察子宫收缩、宫底高度、阴道流血量及全身情况，加强宫缩剂的使用，并警惕DIC的发生。
　　4.凝血功能异常的处理
　　（1）补充血容量和凝血因子：大量出血可导致血容量不足及凝血因子的丧失，输入足够的新鲜血液可有效补充血容量及凝血因子。10U新鲜冰冻血浆可提高纤维蛋白原含量lg/L.无新鲜血液时可用新鲜冰冻血浆替代，也可输入纤维蛋白原3～6g，基本可以恢复血纤维蛋白原水平。
　　血小板减少时可输人血小板浓缩液。经过以上处理而尽快终止妊娠后，凝血因子往往可恢复正常。
　　（2）肝素的应用：是有效的抗凝剂，可阻断凝血过程，防止凝血因子及血小板的消耗，宜在血液高凝状态下尽早使用，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段使用。
　　（3）抗纤溶治疗：当DIC处于血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时，可在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物治疗。临床常用药物有抑肽酶、氨甲环酸、氨基己酸、氨甲苯酸等。
　　5.防止肾功能衰竭患者出现少尿或无尿时应诊断肾功能衰竭，可用呋塞米40mg加入25%葡萄糖液20m1中静脉推注，或用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，必要时可重复应用，一般多在1～2日内恢复。如尿量仍不见增多，或出现氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒等严重肾功能衰竭时，可行血液透析治疗。
　　预防对妊娠期高血压疾病及慢性肾炎孕妇，应加强孕期管理，并积极治疗。防止外伤、避免性生活。对高危患者不主张行倒转术，人工破膜应在宫缩间歇期进行。