临床外科考点急性化脓性心包炎

天睿

　　急性化脓性心包炎是临床执业医师考试外科学的重要考点，主要内容总结如下：
　　急性化脓性心包炎是一种由化脓性细菌引起的心包急性化脓性炎症。由于抗菌素广泛应用，发病率明显降低。
　　1.病因及致病菌：可由外伤所致心包直接污染发病。平时所见多为继发于皮肤、软组织、骨髓等急性感染所致败血症或脓毒血症。亦有部分继发于膈下化脓性感染。致病菌以葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等常见。
　　2.病理：病变早期为心包充血、水肿、大量白血球浸润、纤维素沉积，可侵犯心肌引起心肌表面化脓性炎症。心包内渗出液含多形核白血球，呈米渣汁或脓血样，渗出多且速度快时，可发生急性心包填塞。在急性发病期治疗得当，可炎症消退而愈，否则病情迁延可转为慢性心包炎。
　　3.临床表现及体征：患者多为幼儿或青少年。起病多有发冷、发热、多汗、周身倦怠、食欲减退及贫血等全身感染征象，可有不同程度心慌、气短、咳嗽、不能平卧及胸骨后疼痛不适。
　　体格检查，早期心前区可听到心包摩擦音，随心包内渗液增加，心界扩大，心尖搏动消失，心音遥远，脉压变窄，心率加快，颈静脉怒张，肝大等。
　　4.有关诊断检查：
　　X线：表现心包积液征，心影呈烧瓶样，心缘各孤消失，心脏搏动减弱等。
　　心电图：各导联呈现QRS波群低电压，标准肢体导联ST段抬高，T波倒置。
　　超声心动图：心包腔内大量液体反射波。
　　心包穿刺：抽出有脓性液体即可诊断，穿刺物送涂片和细菌培养，明确致病菌。
　　5.治疗：
　　（1）全身治疗：静脉给足量有效抗菌素行抗菌治疗。同时加强全身支持，少量多次输新鲜血，高蛋白、高维生素饮食，维持电解质平衡，必要时物理降温。
　　（2）心包穿刺术：适用于病变早期，渗出液尚稀薄时的排脓和心包腔内注入抗菌素。穿刺视积液多少，可选用剑突下入路或胸骨旁入路。每次排脓并注入抗菌素。为了安全，穿刺可在心电图监测下进行，即穿刺针连到胸前导联探查电极上，针尖触及心肌时，心电图即出现反向QRS波群，有条件时，亦可在超声监测下进行。
　　（3）心包切开引流术：适用于经反复心包穿刺治疗而病情无明显改善的患者。操作可在局麻下切除左侧第五或第六肋软骨，结扎切断乳内动脉，经肋软骨床切开心包，清除心包内脓液后，用温盐水冲洗。心包切缘缝于胸壁切口，心包内可放橡皮片引流。术后每日换药时可用温盐水冲洗并置入抗菌素。
　　（4）心包部分切除术：适用于久病，已发展为慢性缩窄性心包炎的患者。