临床外科学考点髌骨不稳定的症状及体征

天睿

　　髌骨不稳定的症状及体征是临床执业医师考试外科学的主要考点之一。
　　1.髌骨不稳定的症状
　　（1）疼痛：为最常见的主要症状，通常其性质不恒定，但其位置均为膝前区，以膝前内侧为多见。疼痛可因活动过多而加重，特别是上下楼、登高或长时间屈伸活动时更为明显。
　　（2）打“软腿”：打“软腿”（giving way）即在走路负重时，膝关节出现的瞬间软弱无力、不稳定感，甚至有时患者可摔倒。此现象常是由于股四头肌无力，或由于半脱位的髌骨滑出髁间沟所致。
　　（3）假性嵌顿：假性嵌顿（pseudolocking）是指伸膝时出现的瞬间非自主性的限制障碍。当负重的膝关节由屈至伸位，半脱位的髌骨滑入滑车沟时，常出现此现象，临床上常需与半月板撕裂或移位出现的绞锁或游离体引起的真性嵌顿相鉴别。
　　2.髌骨不稳定的体征
　　（1）股四头肌萎缩：股四头肌萎缩是膝关节疾患的共同体征，在伸膝装置出现功能障碍时表现更为明显，以股内侧肌为重。
　　（2）肿胀：在髌骨不稳定的严重病例，股四头肌无力，导致滑膜炎，出现关节肿胀，浮髌试验阳性。
　　（3）髌骨“斜视”：髌骨“斜视”（squinting knee）存在膝外翻、髌骨高位、股骨前倾角增大、胫骨外旋过大等膝部畸形和力线不正时，为了维持正常的步态而引起的髌骨向内侧倾斜，是髌骨不稳定的常见因素。
　　（4）轨迹试验：患者坐位于床边，双小腿下垂，膝关节屈曲90°，使膝关节慢慢伸直，观察髌骨运动轨迹是否呈一直线。若有向外滑动，则为阳性，是髌骨不稳定的特异性体征。
　　（5）压痛：多分布在髌骨内缘及内侧支持带处。当检查者手掌压迫患者髌骨，并做伸屈试验时，可诱发出髌下疼痛，临床上压痛点有时与患者主诉的疼痛部位并不一致。
　　（6）压轧音：膝关节伸直位时，压迫髌骨并使其上、下、左、右移动，可感到或听到髌骨下面有压轧音（retropatellar crepitation），并伴有酸痛。膝关节主动伸屈活动时亦可感到或听到压轧音。
　　（7）恐惧征：患者膝关节处于轻度屈曲位，检查者向外推移其髌骨诱发半脱位或脱位时，患者产生恐惧不安和疼痛，使膝关节屈曲而使疼痛加剧（图2）。恐惧征（apprehension sign）亦是髌骨不稳定的特异性体征。
　　（8）髌骨外移度增加或关节松弛：正常人膝关节在伸直位时髌骨被动外移的范围不超过它自身宽度的1/2，屈膝30°时髌骨外移的范围更小。如关节松弛，按髌骨可向外侧移动的程度分为3度：
　　Ⅰ度：髌骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上。
　　Ⅱ度：髌骨中心位于轴线外侧。
　　Ⅲ度：髌骨内缘越过下肢的轴线。
　　（9）Q角异常：Q角是衡量髌骨力线的重要指标，股骨内旋和胫骨外旋可使Q角增大，导致髌骨倾斜。
　　根据病史、临床表现、X线检查及X线测量，尤其是关节镜，CT和MRI检查能够确立临床诊断。