2011年临床执业医师考试要点：心脏内粘液瘤汇总

天睿

心脏内粘液瘤的早期症状、治疗原则、手术适应症及时机、手术禁忌症、手术要点及辅助检查！　　
　　2011年临床执业医师考试即将来临，老师特整理了临床医师内科辅导心脏内粘液瘤汇总，希望考生努力复习，顺利通过考试！
　　心脏内粘液瘤
　　粘液瘤可发生于所有心脏的心内膜面，95%发生于心房，约75%位于左心房，20%位于右心房，左、右心室各占2.5%.左心房粘液肿瘤常发生于卵园窝附近，临床上常因瘤体堵塞二尖瓣口，导致二尖瓣口狭窄或关闭不全，粘液瘤可发生于任一年龄，但最常见于中年，以女性多见。肿瘤大小不一，多有蒂与心房或心室壁相连，外形多样，外观富有光泽，呈半透明胶冻状。粘液瘤可发生于所有心脏的心内膜面。
　　心脏内粘液瘤早期症状
　　本病的临床表现取决于肿瘤的部位、大小、性质及蒂的有无和长短。瘤体大蒂长者易致房室瓣口狭窄或关闭不全，发生血流动力学的改变，出现一系列的症状，瘤体小蒂短者，可长期无症状。
　　（一）梗阻症状：早期常有心悸、气短、运动耐力减低，左心房粘液瘤如梗阻肺静脉或二尖瓣口可产生酷似二尖瓣病变的肺瘀血症状；阵发性夜间呼吸困难、咯血丝痰，重者可有颈静脉怒张，肝肿大及下肢浮肿。右房粘液瘤如梗阻腔静脉、三尖瓣口可出现与心包积液相似的症状；颈静脉怒张，肝肿大及水肿。本病的梗阻症状有随体位变动而发作的特点，如有与体位相关的发作性眩晕及呼吸困难，肿瘤突然堵塞房室瓣口引起心搏量显著降低，可发生突然昏厥或心脏骤停。
　　（二）栓塞：粘液瘤碎片或瘤体表面血栓脱落可发生体、肺循环的栓塞。左房粘液瘤约有40%发生栓塞，右房粘液瘤者栓塞少见。
　　（三）全身症状：主要有发热、血沉增快，贫血、体重减轻及血清α2、β球蛋白异常增高，此可能与肿瘤内有出血坏死及炎症细胞浸润有关。
　　心脏内粘液瘤治疗原则
　　本病有发生猝死的危险，故对可疑患者应尽早确诊，诊断明确后，尽早作心脏肿瘤切除术，可获得较好的疗效。
　　1.严格卧床休息；
　　2.心功能不全者，强心、利尿改善心功能，尽早或急诊低温体外回流手术摘除心腔内肿瘤；
　　3.术中未阻断主动脉前，避免搬动心脏和心内、外探查；
　　4.瘤蒂处房间隔或心房壁、心内膜、心肌应彻底切除；心脏瓣膜受侵不能修复则行瓣膜替换术；瓣环扩大致关闭不全行瓣环缝缩术；房间隔切除范围较大者补片修复。
　　5.心脏切口宜大，便于肿瘤完整摘除；
　　6.肿瘤摘除后，心腔应彻底冲洗，以防肿瘤碎块遗留于心腔内。
　　心脏内粘液瘤手术治疗要点
　　1.运送患者至手术室直至麻醉摆动放体位的全过程中，切须避免过多急剧翻动患者身体。
　　2.麻醉宜按重症患者对待，注意肝素耐药问题，体外循环中，动静脉端均须安放微孔（40μ）滤器以防止微小瘤栓进入体内。术野充分由外部吸引器吸走时，应注意氧合器液平面，必要时应及时补充。
　　3.防止瘤栓形成。整个手术过程中，时刻警惕瘤体碎片脱落，形成瘤栓。例如：①正中切口劈锯胸骨时，避免剧烈震动；②阻断循环前，切忌搬动、摸捏心脏，也不做手指心内探查；③术中操作轻柔；④肿瘤切除后彻底冲洗吸净心腔；⑤心肺机动脉端与静脉端分别安装微孔滤器。
　　4.选择合适心脏切口，充分显露肿瘤（蒂）。不同心腔的粘液瘤或瘤体特大者，或位置特殊的瘤体（蒂），或多发粘液瘤，要采用不同的心脏切口，够大的切口，以充分显露瘤体、瘤蒂。
　　5.彻底切除，完整取瘤。连同部分正常心肌一并切除，完整取出肿瘤，不留残迹。
　　6.注意保护心肌，维护正常心脏功能，使复苏平顺。
　　7.纠正血液异常。心脏粘液瘤多有血液异常（贫血、酸碱失调、电解质紊乱、肝素耐药等），术中应予调整，使达到或接近正常状态，使术后能平稳渡过。
　　心脏内粘液瘤辅助检查
　　1.心电图不是诊断依据，虽然可有各种改变如右束支传导阻滞、Ⅰ度房室传导阻滞、期前收缩、心房纤颤、心房扩大、ST或T波改变、心室高血压、心室肥大等。
　　2.X线胸部平片可显示肺淤血及心脏形态某些改变。若肺淤血及心影改变较轻而症状较重、体征又较明显者，提示心脏粘液瘤之可能，但只能作为重要参考，不能据之确诊。
　　3.心导管检查可显示心肺功能改变，但无助于心脏粘液瘤之诊断，且为有创检查，有使肿瘤破溃、碎片脱落而引致栓塞的危险，尤其是左房穿刺应列为禁忌。
　　4.选择性或数字减影心腔造影亦为有创检查，虽有可能显示充盈缺损，提示心腔内占位性病变，但对有活动性较大的心内粘液瘤（例如左房），一般速度的造影系列片难有十分清晰的影像，不若无创的超声心动图的动态图像明确。
　　5.放射性核素血池扫描成像为小有创检查，可清晰显示心腔内肿瘤负影，也不如超声心动图的无创、简便。
　　6.电子计算机X线扫描横断体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）均为无创检查，也均可清晰显示心腔内占位性病变，但费用，昂贵，不适于常规检查心脏粘液瘤。
　　7.实验室检查心脏粘液瘤特别是全身反应严重的病例多有贫血（血红蛋白可低达40～50g/L）、血沉增快（可＞120mm/h）、免疫球蛋白IgM、IgG、IgA等诸多方面的改变，但无特异性。这些改变只可作为了解全身情况的参考而不能作为确诊依据。
　　8.心脏粘液瘤的超声心动图诊断M型超声可作出定性诊断，但二维超声心动为首选方法，为定量诊断，可反映下述特征：肿瘤的形态和轮廓；瘤体大小；区别局限性与弥漫性肿瘤；肿瘤边缘的回声是否清楚，有否包膜回声；鉴别心腔内、心肌、心壁及心外肿瘤；侵及范围是单心腔或多心腔；显示蒂的附着部位、长度、或其他形式的起始点；肿瘤运动过程中的形态变异程度；瘤体数目；瘤体回声程度及分布特征；继发性改变包括心脏扩大变形、瓣膜功能异常、心包积液等。

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