2011年临床执业医师内科学考点：三尖瓣

天睿

三尖瓣的闭锁一级预防、三尖瓣狭窄辅助检查、预防措施要点及早期症状！
　　2011年临床执业医师考试即将来临，老师特整理了临床医师内科辅导三尖瓣汇总，希望考生努力复习，顺利通过考试！
　　三尖瓣闭锁一级预防
　　先天性心脏病由环境因素、遗传因素以及两者的相互作用而引起。对遗传因素的预防方面主要要重视婚前检查，避免近亲结婚，并接受遗传咨询，更重要的是设法发现避免和防治在妊娠期有可能使遗传倾向发生不利变化的环境因素如病毒感染、药物、酒精和母亲疾病等，以打破环境因素与遗传因素相互作用的环节，是一级预防的关键。
　　三尖瓣狭窄辅助检查
　　1.X线检查单纯三尖瓣狭窄时，右心房明显扩大伴上腔静脉增宽，但右心室无增大，肺动脉不扩张，肺血减少。
　　2.心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，常>0.25mV，提示右心房肥大。如合并二尖瓣狭窄可有右室肥厚和电轴右偏。
　　3.颈静脉搏动图有巨大a波。
　　4.超声心动图（UCG）www.Ｅxamda.CoM考试就上考试大
　　（1）M型和二维UCG：三尖瓣叶增厚、回声增强、活动僵硬、开放受限，右心房扩大，上、下腔静脉及肝静脉增宽。M型运动曲线EF、斜率减慢，瓣叶呈同向运动。
　　（2）多普勒UCG：于三尖瓣口右心室流入道处取样，可探测到舒张期高速射流频谱，并可测出跨瓣压差。彩色多普勒可在二维平面上显示多彩镶嵌的射流束。
　　5.心导管检查为三尖瓣分离术治疗前的重要诊断依据。平均舒张期压力阶差≥0.27kPa（2mmHg），即表示三尖瓣狭窄的存在。在作心导管时，必须同步记录右心房和右心室的压力，才能正确测定压力阶差。生理情况下呼吸变化和病理情况下心房颤动或低心排血量患者均可影响跨瓣压力阶差测量的正确性。右心房造影可见右心室充盈延缓，并可见三尖瓣增厚和活动受限，以及右心房壁增厚和右心房内径扩大。
　　三尖瓣狭窄预防措施要点
　　（1）预防风湿热：是关键，在使用药物时需个体化。注射青霉素要特别警惕过敏性休克的发生，门诊注射时，应有相应的急救设施。　　
　　（2）避免拥挤：特别是家庭卧室和学校教室，保持良好通风，不宜出入人多拥挤的场所。因甲链球菌在人与人之间的快速传播，可能增加感染的机会。
　　（3）合理安排生活和工作：注意劳逸结合，避免精神和体力的过劳和不良刺激、情绪激动、睡眠不足等，戒烟酒，避免暴饮暴食和超体重。心功能不全者应避免剧烈运动和突然用力，如跑步、游泳、举重、赶车等。心功能Ⅰ级者基本可过正常人生活，但不宜参加竞技性体力活动；心功能≥Ⅱ级者应避免中、重体力劳动，如有不适应及时休息与治疗。女性患者心功能Ⅰ～Ⅱ级可考虑妊娠，但需在孕期内严密观察，心功能Ⅲ级以上者不宜妊娠。
　　（4）定期检查：主要对象是心功能代偿者，Ⅱ级或以上患者均应积极进行介入和外科手术治疗。
　　（5）掌握风湿热及风心病的自我保健能力：风心病患者要学会一些简单的防治知识和技能，如测体温、数脉搏、听心率、测血压、量尿量、称体重、低盐饮食等。并熟悉风湿活动、心力衰竭、动脉栓塞和感染性心内膜炎等主要临床表现。
　　（6）预防并发症和合并症：重点是预防心力衰竭，风心病患者低盐饮食，避免用力过度、工作劳累、继发感染、心律失常均很重要。对主动脉瓣病变或人工瓣膜置换术患者，必要时经常使用抗生素预防感染性心内膜炎。
　　三尖瓣狭窄早期症状
　　临床表现
　　1.症状
　　（1）单纯三尖瓣狭窄可引起右心房衰竭从而出现体循环淤血征象。
　　①疲乏：系通过三尖瓣口血流量减少，导致心排血量减少有关。
　　②颈部有搏动性不适感：系颈静脉明显搏动。
　　③胃肠道淤血：致胃食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。
　　（2）三尖瓣狭窄与二尖瓣病变同时存在时：三尖瓣狭窄的存在可以减轻二尖瓣狭窄引起的肺淤血症状。因此当存在二尖瓣狭窄而呼吸困难（劳力性或夜间阵发性呼吸困难）不明显时，提示有三尖瓣狭窄并存可能性。
　　2.体征
　　（1）心浊音界向右移位。
　　（2）部分患者在三尖瓣区可触及舒张期细震颤。
　　（3）听诊：来源：考试大的美女编辑们
　　①三尖瓣区舒张期杂音：于胸骨左缘第4、5肋间至胸骨中线间听到一个响度较弱、低频而柔和的舒张中、晚期隆隆样杂音，收缩期前增强不明显。杂音在深吸气末增强，称Carvallo征，由于吸气时静脉回右心血量增加，致使通过狭窄的三尖瓣口血流速率及血流量增多所致。而二尖瓣狭窄杂音在吸气时不增强，而在深呼气末增强，系肺循环回左心血量增加所致。
　　②三尖瓣区可闻三尖瓣开瓣音：在S2后0.04～0.06s，吸气时增强。
　　③三尖瓣区S1可亢进：当瓣膜明显钙化或活动度显著降低时，S1可不亢进。
　　（4）巨大的颈静脉a波：系窦性心律时右心房对狭窄的三尖瓣产生的强烈收缩所致；当心房颤动时颈静脉显示明显V波。在严重肺动脉高压及右心室肥厚时，因右心室的顺应性降低，使右心房回流至右心室的血流充盈阻力增加，而引起颈静脉a波增大。当临床上无右室肥厚而有巨大颈静脉波a波，则是三尖瓣狭窄的特征性体征。
　　（5）颈静脉怒张：肝脏肿大，肝颈回流试验阳性，下肢水肿，甚至有周围性发绀。
　　（6）风湿性三尖瓣狭窄时：当伴有多个瓣膜损害，可同时存在二尖瓣和（或）主动脉瓣杂音。
　　诊断
　　根据三尖瓣区舒张期杂音，结合典型颈静脉a波和右心房增大体征，可初步考虑三尖瓣狭窄的诊断。确诊有赖于超声心动图及心导管检查。

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