2011年临床执业医师实践技能考试必考题(五)

天睿

41号题：患者男性，64岁，3年前因“结肠癌”手术治疗，术后情况可。近3个月乏力、纳差，消瘦、腹胀，来院检查。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在腹部体检方面除了肝、脾触诊外还应重点检查那些内容?(3分)
　　考生答：腹壁视诊：腹部是否膨隆或凹陷，手术瘢痕情况(1分);腹部触诊有无包块(1分);腹部叩诊：有无移动性浊音(1分)。
　　(2)、考官指定考生(在被检查者人体上)做移动性浊音叩诊操作。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、叩诊手法、方法正确(10分)
　　叩诊自腹中部开始(1分)，向左侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁(2分)，令被检查者右侧卧继续叩诊，使板指直至腹的最高点，叩诊呈鼓音(2分)，当叩诊向腹下侧时，叩诊音又为浊音(2分)，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击(2分)，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音(1分)。
　　C、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分) 叩诊胃泡鼓音区(Traube区)缩小或消失说明什么问题?
　　答：可能由于左侧胸腔积液(0.5分)，大量心包积液(0.5分)或重度脾肿大及肝左叶肿大(1分)等疾病，也可见于急性胃扩张或溺水者(1分)。
　　42号题：患者男性，49岁，习惯性便秘3年，近4天未解大便，突发腹痛，阵发性加重6小时，伴呕吐，来院急诊。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，结合本病例在腹部检查方面应重点注意查那些体征?(3分)
　　考生答：腹部视诊：腹部是否膨隆(0.5分)，有无肠型及蠕动波(0.5分);腹部触诊：有无腹部包块(0.5分)，腹肌是否紧张(0.5分)，有无压痛和反跳痛(0.5分);腹部听诊：有无肠鸣音或肠鸣音是否亢进(0.5分)。
　　(2)、考官指示考生做腹部听诊操作演示(在被检查者腹部指出听诊部位名称)和做腹部血管杂音(动脉性和静脉性)听诊。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、腹部听诊操作演示(5分)
　　l 听诊方法、顺序正确(1分)：
　　应将听诊器体件先暖和，然后置于腹壁上，全面地听诊各区，听诊顺序：左至右(0.5分)，上至下依次听诊(0.5分)。
　　l 主要听诊部位选择正确(4分)
　　上腹部(0.5分)、脐部(0.5分)、下腹部(0.5分)、脾区听诊(0.5分)、左腹(0.5分)、左下腹(0.5分)、右腹部(0.5分)、右下腹部(0.5分)。(在做听诊演示时要指出各听诊部位名称)
　　C、腹部血管杂音(动脉性和静脉性)听诊(5分)。
　　①动脉性杂音听诊部位及描述性质正确(2.5分)：
　　考生能指出在腹中部或腹部一侧，听到收缩期喷射性血管杂音，为动脉性杂音。
　　②静脉性杂音听诊部位及描述性质正确(2.5分)：
　　考生能在脐周或上腹部做听诊演示，听到连续的啸鸣音，无收缩期与舒张期之分，常为静脉性杂音。
　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分) 何谓肠鸣音正常?亢进?消失?
　　答;正常肠鸣音：每分钟4-5次(1分)。
　　肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢(1分)。
　　肠鸣音消失：3-5分钟听不到肠鸣音(1分)。
　　43号题：患者男性，31岁，近1年来虽消瘦但精神好，此后，腹部逐渐增大，乏力，丧失劳动能力。自幼生活在血吸虫病疫区，今来院要求治疗。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，结合本病例在腹部视诊时应注意那些体征?(3分)
　　考生答：视诊：腹部是否有膨隆，脐凸出否(1分);有无皮疹、出血点，瘢痕(1分);腹部静脉是否充盈，尤其是脐周腹壁静脉有无水母征(1分)。
　　(2)、考官指定考生做侧卧位脾脏触诊和移动性浊音叩诊检查。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、侧卧位触诊手法正确(5分)
　　双手触诊法操作：检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和(1分)，检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾从背腰部向腹部紧推(2分)，右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直，与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量压腹壁，直至能触及脾缘或左肋缘(2分)。
　　C、移动性浊音叩诊检查：叩诊手法、方法正确(5分)
　　请被检查者仰卧位，双腿屈曲，叩诊自腹中部开始(1分)，向左侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁(1分)，令被检查者右侧卧，使板指直至腹的最高点，再继续叩诊，叩诊呈鼓音(1分)，当叩诊向腹下侧时，叩诊音又为浊音(1分)，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击(1分)，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分)
　　A、腹部叩诊移动性浊音阳性，提示什么?(1分)
　　答;提示腹腔内有游离液体(漏出液、渗出液或血液)，量>1000ml.
　　B、腹水与巨大卵巢囊肿如何区别?(2分)
　　答: 巨大卵巢囊肿叩诊浊音在腹中部，不移动，尺压试验可阳性(1分);
　　腹水移动性浊音阳性(1分).
　　44号题：患者男性，56岁，2小时前大便时突然跌倒，家人扶起后发现患者口角“歪斜”和步态不稳，即来院就诊。既往史：高血压病20年。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，为患者检查各项生命体征后，在神经反射检查方面应主要检查那些项目?(3分)
　　考生答：神经反射检查：主要是深、浅神经反射(1分);锥体束病理反射检查(1分)和脑膜刺激征检查(1分)。
　　(2)、考官指定考生做肱二头肌反射和膝腱反射检查，并能说出这些反射中枢区域和临床意义(在被检查者人体上操作)。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、肱二头肌反射(5分)
　　l 检查方法正确(3分)
　　被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上(1分)，然后右手持叩诊锤叩击检查者左拇指末端指节，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作(2分)。(两侧检查要对比，只检查一侧扣2分)
　　l 考生口述反射中枢区域和临床意义(2分)。
　　反射中枢为颈髓反射5-6节(1分)。
　　临床意义：两侧腱反射不对称，是神经损害的重要定位体征。(1分)
　　C、膝腱反射(5分)
　　l 检查方法正确(3分)
　　取坐位检查时(或坐于床边)，使小腿完全松弛下垂而不着地(1分)(仰卧位检查时，被检者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度)，右手持叩诊锤叩髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展(2分)。
　　(两侧检查要对比，只检查一侧扣2分)
　　l 考生口述反射中枢区域和临床意义(2分)。
　　反射中枢为腰髓2-4节(1分)。
　　临床意义：两侧腱反射不对称，是神经损害的重要定位体征。(1分)
　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)
　　态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分)
　　A、一侧大脑中动脉出血时，哪侧肢体瘫痪?为什么?
　　答：对侧肢体瘫痪(1分)，因脑神经交叉后支配对侧肢体(1分)。
　　B、检查神经反射时应注意那些事项?
　　答：要使被检查者肢体放松(0.5分)，检查者叩击力量要均等，两侧要对比(0.5分)。
　　45号题：患者男性，31岁，30分钟前被汽车撞倒，“昏迷2分钟”，苏醒后，被人送医院急诊。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在完成呼吸、脉搏、血压等生命体征检查后，在神经系统检查方面主要检查那些内容?(3分)
　　考生答：神经系统检查方面主要有：深、浅神经反射(1分);锥体束病理反射检查(1分)和脑膜刺激征检查(1分)。
　　(2)、考官指定考生做腹壁反射和颈项强直测试检查，并说出其临床意义(在被检查者人体上操作演示)。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作
　　B、考生做腹壁反射检查演示(5分)
　　l 检查方法正确(3分)
　　被检查者仰卧，双下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐水平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤(2分)。正常反应是局部腹肌收缩，应两侧对称进行检查(1分)。
　　l 考生口述腹壁反射意义(2分)。
　　上、中或下腹壁反射消失(排除肥胖、老年、经产妇由于腹壁过于松弛情况下)，分别见于同平面胸髓病损(上：胸髓7-8节，中：胸髓9-10节，下：胸髓11-12节)(1分)。双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者(0.5分)。一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损(0.5分)。
　　C、考生做颈项强直测试操作(5分)
　　l 检查方法正确(3分)
　　被检查者仰卧，去掉枕头(1分)，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部(1分)，重复1-2次(1分)。
　　l 考生口述颈项强直测试意义(2分)。
　　被动屈颈时如抵抗力增强，被检查者下颌不能接近胸部即为颈强直(1分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变外，即为脑膜刺激征阳性(1分)。
　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分)
　　A、角膜反射、提睾反射属于何种反射?(1分)
　　答：浅反射(1分)。
　　B、什么叫下运动神经元?受损时体检有什么发现?(2分)
　　答：下运动神经元由脊髓前角细胞、颅运动神经核及其发出的神经轴突组成(1分)。受损时体检表现为：肌张力下降，腱反射引不出，椎体束病理反射阴性(1分)。
　　46号题：患者男性，8岁，春节走亲戚，该地区是“流脑”疫区。男孩先鼻塞、流涕，继而发热，测体温38℃，第三天突然寒战、高热，40℃，呈烦躁不安，诉：头痛，即来就诊。(18分)
　　考试与评分要点：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后，在做脑膜刺激征检查时主要有那些项目?(3分)
　　考生答：脑膜剌激征检查主要有：颈项强直试验(1分)、克氏(Kernig)征(1分)、布氏(Brudzinski)征(1分)检查等。
　　(2)、考官指定考生做颈强直试验和布氏(Brudzinski)征测试，并说明其临床意义。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、颈强直试验 (5分)
　　l 检查方法正确(2分)
　　检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查(1分)，重复1-2次(1分)。
　　l 考生口述何为阳性及临床意义(3分)。
　　当使被检者被动屈颈时，如颈部抵抗力增强，即为颈部阻力增高或称颈强直(1.5分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为脑膜刺激征阳性(1.5分)。
　　C、布氏(Brudzinski)征测试(5分)
　　l 检查方法正确(3分)
　　被检查者仰卧(去掉枕头)(1分)，双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲(2分)。
　　l 考生口述何为阳性及临床意义(2分)。
　　当头部被动前屈时，双髋关节和膝关节同时屈曲为阳性(1分)。提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压升高等(1分)。
　　D、检查束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分) 检查两侧跟腱反射(又称踝反射)不对称有什么临床意义?
　　答：跟腱反射不对称是骶髓1-2节(1分)神经损害的重要体征(2分)。
　　47号题：患儿女性，10岁，鼻塞、流涕起病，继而发热，呈烦躁不安，患儿诉：头痛，第四天患儿突然寒战、高热(40℃)，即由家属带领来院就诊。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后，在做脑膜刺激征检查时主要有那几种检查?(3分)
　　考生答：脑膜剌激征检查主要有：颈项强直试验(1分)、克氏(Kernig)征(1分)、布氏(Brudzinski)征(1分)检查等。
　　(2)、考官指定考生做颈强直试验和克氏(Kernig)征测试操作并解释何谓阳性。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、颈强直试验 (5分)
　　l 检查方法正确(3分)
　　被检查者去枕仰卧(1分)，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前(1分)，左手作屈颈检查(1分)。
　　l 考生口述何为阳性(2分)。
　　当使被检者被动屈颈时，如颈部抵抗力增强，即为颈部阻力增高或称颈强直(1分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征(1分)。
　　C、克氏(Kernig)征测试(5分)
　　l 检查方法正确(3分)
　　被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态下(1分)，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿(2分).
　　l 考生口述何为阳性(2分)。
　　正常人膝关节伸膝可达135度以上(1分)，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性(1分)。(注：若只检查一侧，漏了另一侧应叩2分)
　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分) Chaddock征阳性，有什么临床意义?其病理机制?在什么情况下出现阳性不属于病理反射?
　　答：这是椎体束病损时出现的一种病理反射(1分)，其病理机制是：大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射(1分)。但1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理反射(1分)。
　　48号题：患者男性，67岁，患风湿性心脏病24余年，心房颤动10年，1年前心脏超声检查发现左心房内有2.5cmX3cm附壁血栓。今午睡后起床突然摔倒，不省人事，来院急诊。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为急诊接诊医师，在完成神志、血压、心率、呼吸检查后，还需对面部、眼、肢体方面检查什么?(3分)
　　考生答：面部有无面瘫(1分);眼：检查瞳孔(1分);四肢是否有骨折、运动障碍(1分)。
　　(2)、考官指定考生做锥体束病理反射：巴氏(Babinski)征、Oppenheim征检查并口述阳性反应特征。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、巴氏(Babinski)征(5分)
　　l 检查方法正确(3分)
　　用钝头竹签沿患者足底外侧缘(1分)，由后向前至小趾跟部并转向内侧(2分)。
　　l 考生口述阳性反应特征(2分)。
　　阳性反应为拇趾背伸(1分)，余趾呈扇形展开(1分)。
　　(注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应叩2分)
　　C、Oppenheim征测试(5分)
　　l 检查方法正确(3分)
　　检查者用拇指及示指沿被检者小腿胫骨前缘用力由上向下滑压(1分)，并观察足趾位置变化(2分)。
　　l 考生口述阳性反应特征(2分)。
　　阳性反应为拇趾背伸(1分)，余趾呈扇形展开(1分)。
　　(注：若只检查一侧小腿，遗漏另一侧应叩2分)。
　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分) Gordon征的检查方法和意义是什么?
　　答：①Gordon征为检查时用手(以一定力量)捏压(被检者)小腿腓肠肌(中部)时足趾出现与巴氏(Babinski)征相似的表现(拇趾背伸，余趾呈扇形展开)(2分)。
　　其意义为椎体束征阳性，代表上运动神经元损害。(1分)
　　49号题：患者男性，67岁，患风湿性心脏病24年，心房颤动10年，1年前检查发现左心房内有2.5cmX3cm附壁血栓。今午睡后起床突然倒地，不省人事，急诊入院。(18分)
　　考试与评分要点：
　　(1)、考官问：你作为急诊接诊医师，在完成神志、血压、心跳、呼吸检查后，在神经系统方面要做那些检查?(3分)
　　考生答：神经反射(1分);眼：脑膜刺激征(1分);锥体束病理反射(1分)。
　　(2)、考官指定考生做锥体束病理反射：巴氏(Babinski)征、戈登(Gordon)征检查，并口述阳性反应特征。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、巴氏(Babinski)征(5分)
　　l 检查方法正确(3分)
　　用钝头竹签沿患者足底外侧缘(1分)，由后向前至小趾跟部并转向内侧(2分)。
　　l 考生口述阳性反应特征(2分)。
　　阳性反应为拇趾背伸(1分)，余趾呈扇形展开(1分)。
　　(注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应叩2分)
　　C、Gordon征(5分)
　　l 检查方法正确(3分)
　　检查者用手(1分)以一定力量捏压被检者小腿腓肠肌(中部)(2分)。
　　l 考生口述阳性反应特征(2分)。
　　阳性反应为拇趾背伸(1分)，余趾呈扇形展开(1分)。
　　(注：若只检查一侧小腿腓肠肌，遗漏另一侧应叩2分)。
　　D、检查结束，爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分)正常人能否出现巴氏(Babinski)征阳性?
　　答： 1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善，也可出现巴氏(Babinski)征阳性(1.5分);1岁半以后如再出现阳性则为异常，提示椎体束病变(1.5分)。
　　50号题：患者男性，70岁，患“前列腺肥大”10年，一直用药物治疗。近来觉疗效不佳，排尿不畅，现已20小时未解小便，下腹胀痛，来院急诊。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为首次接诊医师，在腹部检查时用何种简单体检方法，可知是否有尿储留?(3分)
　　考生答：下腹部膀胱区触诊(膀胱区有无饱满感)(1.5分)，膀胱叩诊(1.5分)。
　　(2)、考官指定考生做膀胱叩诊和肋脊角叩击痛检查。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、膀胱叩诊(5分)
　　l 叩诊手法正确(3分)
　　考生先暖和双手，然后以右手触诊下腹部有无饱满感(1分)，然后以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起勿与腹部体表接触;右手手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节的前端，叩击方向应与腹部体表垂直(1分)。叩诊时右手应以腕关节和掌指关节的活动为主。叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手应立即抬起(1分)。
　　l 叩诊操作正确(2分)。
　　一般以腹中线自脐下开始，扳指与腹中线垂直，叩诊逐渐向耻骨上方移动(边叩边移)，直至鼓音转为浊音，即可能为充盈膀胱之上界(1分)，下腹两侧依同法叩诊(1分)。
　　采取措施排尿后再做叩诊检查，如浊音区转为鼓音则肯定为尿储留所致膀胱增大。
　　C、脊肋角叩击痛操作(5分)
　　l 被检查者体位、肋脊点选择正确(2分)
　　嘱检查者采取坐位或侧卧位(1分)，肋脊点选择正确：第十二肋与脊柱夹角的顶点(1分)。
　　l 叩击操作正确(3分)。
　　检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处，右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背(1分)，每叩1-2下，停一停，重复2-3次，同时问被检查者感觉(1分)，两侧均叩，进行对比(1分)。
　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分)
　　腹部听诊时，在腹中部听到一个血管杂音，如何区别动脉性和静脉性杂音?
　　答：腹中部听到收缩期血管杂音，与心搏一致的，为动脉性杂音(1.5分);静脉性杂音为连续性嗡鸣声，无收缩期与舒张期之分，且常出现在脐周或上腹部(1分)。
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