2011临床执业医师外科学考点：自发性腹膜后出血

天睿

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自发性腹膜后出血或血肿
　　自发性腹膜后出血的发生可能与以下因素有关：
　　1.高血压与血管硬化　据文献报道，有38%～50%的病人伴有高血压病，故有些学者认为高血压与血管硬化可能是本病的重要致病因素。
　　2.血管先天性畸形或发育缺陷　腹膜后任何部位的血管，可能有先天性畸形或发育缺陷，在外界或内在因素影响下发生自发性破裂出血。
　　3.内分泌变化　妊娠期或产褥期发生自发性腹膜后血肿，可能与内分泌变化有关。
　　4.血友病血友病　病人轻微外伤即可引起出血与血肿，偶见血友病患者因举重物或用力屏气而诱发腹膜后出血者。
　　5.出血倾向与肾功能衰竭　有文献报道，当肾功能衰竭施行血液透析时，可发生自发性腹膜后血肿；亦有流行性出血热病例发生尿毒症时并发大出血的报告。
　　6.抗凝治疗及腹主动脉瘤破裂均可导致腹膜后出血。
　　7.血管造影导管创伤所致。
　　自发性腹膜后出血或血肿的临床表现
　　1.腹痛　腹痛比较模糊，可为全腹痛或局限于血肿部位的疼痛。腹痛可向腰背部放射，伴恶心、呕吐。如血液穿破后腹膜流入腹腔内，可引起腹膜刺激症状，此时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张。
　　2.肠麻痹　患者常有不同程度的肠蠕动减慢、肠胀气。如血液穿破后腹膜流入腹腔内，可加重肠麻痹。
　　3.直肠刺激症状　盆腔腹膜后血肿，患者可排便次数增多和里急后重感。
　　4.体征　腰部可出现瘀斑，侧腹部可饱满、肿胀；触诊全腹或局部有压痛，盆腔腹膜后血肿，直肠指检可以触及肿块；叩诊有时可发现腰部或背部有不随体位而改变位置的浊音区。
　　自发性腹膜后出血或血肿的诊断
　　1.病史及临床表现　自发性腹膜后血肿的诊断比较困难，凡高血压与血管硬化病人、妊娠期或产褥期、血友病病人、肾功能衰竭或流行性出血热病例发生尿毒症者、接受抗凝治疗或血管造影检查者出现腹部疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，腹部压痛等症状体征，并有失血性休克表现者，应想到本病的可能。
　　2.实验室及辅助检查　血常规、B超、CT等辅助检查有助于诊断。
　　自发性腹膜后出血或血肿的辅助检查
　　血常规检查，红细胞比容和血红蛋白进行性下降。
　　1.B超检查　急症腹部B超检查，可显示腹膜后积血、积液情况。
　　2.CT检查　有助于腹膜后血肿的定位。
　　3.腹腔穿刺　如无后腹膜破裂，血液不流入腹腔时，腹腔穿刺常为阴性。若腹膜后血肿延伸至腹壁，在右或左下腹部穿刺也可抽出不凝固血液。
　　自发性腹膜后出血或血肿治疗的注意事项
　　1.非手术治疗　病人全身情况较好、血流动力学稳定、临床各项检查后估计腹膜后出血量少者，采用非手术治疗为宜。具体措施包括：
　　（1）积极治疗原发疾病。
　　（2）止血：如应用止血药物；暂停抗凝药物的使用；血友病患者应静脉输给抗血友因子等。
　　（3）输血、补液，防止出血性休克。
　　（4）定时检测血压、脉搏等生命体征变化，动态检测血红蛋白、血细胞比容的改变，动态B超或CT检查腹膜后血肿大小变化等。
　　2.手术治疗　治疗与观察期间如血流动力学不稳定、腹膜后血肿明显变大，应考虑手术治疗。
　
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