2011年临床执业外科学考点：创伤性鼻出血

天睿

创伤性鼻出血早期症状、治疗的全身情况处理、局部药物止血法、局部烧灼凝固法、堵塞止血法！
　　2011年临床执业医师考试即将来临，为方便广大考友复习！老师特整理了创伤性鼻出血考点汇总，希望对考生有所帮助！
创伤性鼻出血
　　1.一般性创伤
　　如挖鼻过深、喷嚏或擤鼻过程中、剧烈咳嗽、插鼻饲管及鼻腔异物摩擦，以及粉尘、化学物质的刺激等，均可引起鼻出血。打扑、撞跌、各种车祸均易伤及鼻部引起出血。战时钝挫伤、撕裂伤、鼻骨及鼻窦骨折、鼻邻近组织损伤、头颅外伤常引起严重鼻出血，也常伴有脑脊液鼻漏，甚至是致命性鼻出血。
　　2.气压性损伤
　　多发生于飞行员或高气压作业的工作人员，如潜水员和隧道作业工人，或鼻腔和鼻窦内气压突然变化，可致窦内粘膜血管扩张或破裂出血，在行负压置换疗法时，若所用负压过大，时间太长，也可使粘膜血管破裂出血。
　　3.手术损伤
　　一般多因术中损伤血管而未及时发现，或因术中未采取有效止血措施所致。如经下鼻道施行上颌窦穿剌误伤鼻后外侧动脉，可发生剧烈的动脉性出血。下鼻甲切除术特别易伤及下鼻道后端的鼻咽静脉丛；鼻咽部肿瘤截除术可损伤蝶腭动脉或鼻腭动脉；上颌窦根治术，有的在术后6～7d发生出血者，出血点常在对孔边缘粘膜。筛窦手术中损伤筛前动脉或筛后动脉，或蝶窦手术在咬除蝶窦前壁骨质时损伤蝶腭动脉，常使手术因出血而被迫中断。
　　创伤性鼻出血早期症状
　　鼻子出血。鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一，首诊医生在接诊后最短时间内尽可能确定出血部位，正确估计出血量并进行出血的原因判断以便及时做出恰当而有效的治疗，其诊断程序如表。对暂时找不到明确病因的活动性出血，应在有效止血之后，再寻找病因，切不可延误止血治疗。
　　鼻出血的诊断程序
　　所有病例：
　　1.病史
　　2.出血部位的定位及原因判断
　　前鼻出血：轻微创伤（包括挖鼻）性出血，特发性鼻出血、干燥性鼻炎，鼻中隔穿孔、鼻中隔溃疡，传染病等
　　鼻腔中、后部出血：高血压、动脉硬化、骨折、肿瘤等
　　弥漫性鼻出血：出血倾向、凝血障碍，遗传性出血性毛细血管扩张症等
　　3.血压测定，循环系统评估
　　4.出血和凝血机能分析
　　部分病例加作：
　　5.头颅、鼻、鼻窦的X线摄片检查，一般采用标准位置，必要时采用断层摄影、CT扫描、磁共振检查或血管造影检查。
　　6.排除潜在的全身疾病。
　　创伤性鼻出血治疗的全身情况处理
　　1.对呼吸道阻塞的处理
　　外伤所致的鼻出血，应同时注意呼吸道情况，可分别轻重缓急适当处理，对有呼吸道阻塞者，应首先解除。
　　2.对休克的处理
　　对出血剧烈者，不宜从容检查，此时除立即采取止血措施外，还要迅速判断是否有出血性休克。发生休克后鼻出血常自行停止，切不可误为已愈。应注意休克前期症状，如脉块而细弱、焦虑、烦躁不安、面色苍白、口渴、冷汗、胸闷等。若出血量达500～1000ml，应注意保温，取侧卧位，给氧，立即静脉输液。收缩压低于11.3kPa（85mmHg）时，说明血容量已损失较多，应及时输血。红细胞计数及血红蛋白测定，对估计急性鼻出血量并无参考价值。
　　3.止血药应用
　　止血药对创伤性鼻出血仅起辅助作用。安络血、止血敏对毛细血管出血有效，6-氨基己酸一般对凝血功能障碍者有效，维生素K对凝血酶原减少者有效。
　　创伤性鼻出血治疗的局部药物止血法
　　以1%麻黄素生理盐水或凝血质或凝血酶紧塞鼻腔5min至2h.渗血较剧者可选用各种止血海绵，如淀粉海绵、可吸收性明胶海绵、氧化纤维素、纤维蛋白等，浸于凝血酶溶液中，对鼻腔无刺激性，且易被吸收。中药马勃、血余炭末、海螵蛸、槐花，白芪及紫球草等，经制作消毒可用于鼻腔出血。对局部损伤轻、病人痛苦小。马勃附着力强，能加强血小板的破坏，有助于血块形成。
　　创伤性鼻出血治疗的局部烧灼凝固法
　　以1%丁卡因作鼻粘膜表面麻醉，或用1%普鲁卡因或1%利多卡因加稀释异丙基肾上腺素局部注射，作麻醉及初步止血，然后用仪器或药物使出血点或小出血区局部组织凝固以制止出血。仪器可用高频电刀、双极电凝器、电烙器、透热器或激光器的聚集光束等；药物可选30%～50%硝酸银、50%三氯醋酸或纯铬酸等。凝固时以出现明显白膜为主，用药时应避免将棉签在粘膜上摩擦或有多余药液流到健康粘膜上。还应注意勿在鼻中隔两侧对应部位同时进行凝固，以免发生穿孔。
　　创伤性鼻出血治疗的堵塞止血法
　　（1）前鼻孔堵塞法：为严重鼻出血的首选措施。堵塞物为无菌凡士林纱条。堵塞应逐渐由后向前，由上而下，呈折叠式，以免纱条坠入鼻咽。堵塞纱条应在24h后取出，以免发生鼻窦或中耳并发症。如需延长堵塞时间，则应在堵塞物中加入抗生素粉。气囊压迫止血为前鼻孔堵塞的改良方法，将附有通气孔的硅胶膜气囊置于鼻腔可能出血部位，囊内注气使其扩张以压迫止血。
　　（2）后鼻孔堵塞法：出血侧鼻腔经前鼻孔堵塞后仍有血流入咽部或由对侧鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此时，应行后鼻孔堵塞。先将凡士林纱条卷叠成枕形或圆锥形，略大于病人的后鼻孔，两端各留有约25cm长的双线。堵塞时先收敛和麻醉鼻腔粘膜，用导尿管由前鼻孔沿鼻底部插入直达咽部，将首端从口腔内抽出，系上堵塞物上的双线，再抽拉导尿管的尾端，引龆氯锏乃撸纯山氯镉煽谇凰腿氡茄什浚羧蟊强祝碛梅彩苛稚刺踅星氨强锥氯Ｇ氨强状Φ乃哂蒙床季碜鞴潭ǎ谘什克羲吖┮院笕《氯锸弊髑＠谩：蟊强锥氯话阍?4～36h内取出，否则易引起多种并发症，如急性化脓性中耳炎、急性鼻窦炎及颅底骨髓炎等。

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