2011年临床执业医师外科学考点：脑积水

天睿

脑积水的鉴别诊断、西医治疗、并发症、治疗特点！
　　2011年临床执业医师考试即将来临，老师特整理了临床执业医师辅导脑积水考点汇总，希望考生努力复习，顺利通过考试！
脑积水的鉴别诊断
　　1、婴儿硬膜下血肿或积液虽然硬膜下血肿或积液的婴儿也有头颅增大、颅骨变薄，但常伴有视神经乳头水肿，但缺少落日征。CT扫描可以鉴别。
　　2、佝偻病佝偻病的颅骨不规则增厚，致使额骨和枕骨突出，呈方形颅，貌似头颅增大，但无颅内压增高症状和脑室扩大，却有全身骨骼异常。
　　3、脑发育不全虽然脑室也扩大，但头不大无颅内压增高表现，却有神经功能及智力发育障碍。
　　4、积水性无脑畸形CT片上除在枕区外无脑皮质，还可见突出的基底节。
　　5、巨脑畸形虽然头颅较大，但无颅内压增高症状，CT显示脑室大小正常。
　　6、脑萎缩主要与正常压力脑积水鉴别。两者的症状相似，但脑萎缩一般在50岁以后发病，症状发展缓慢，达数年之久。CT检查特征为脑室轻度扩大，但不累计第四脑室，脑沟回明显增宽。MRI可见脑室和蛛网膜下腔均扩大。
　　脑积水的西医治疗
　　西医治疗脑积水分为手术治疗和非手术治疗两种。
　　非手术治疗
　　适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，其方法：
　　（1）应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。
　　（2）经前囱或腰椎反复穿刺放液。
　　手术疗法
　　手术治疗对进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过1cm者，可采取手术治疗，手术可分为以下几种：
　　1、减少脑脊液分泌的手术：脉络丛切除术后灼烧术，现已少用。
　　2、解除脑室梗阻病因手术：如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。
　　3、脑脊液分流术：手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。常用的分流术有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。
　　哪些患者不宜手术治疗？
　　对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1cm者，均不透宜手术。
　　脑积水的并发症
　　一、损伤重要组织结构：脑积水分流术误伤重要组织结构临床并不多见。而在手术时应注意用锐性脑穿刺针刺破硬膜后，及时更换成钝性脑室穿刺针，穿刺方向和穿刺深度一定要掌握准确，这样会避免误伤重要组织结构的发生。
　　二、并发颅内血肿：因为在脑室极度扩大、脑皮质菲薄的情况下，术中脑脊液流失过多，脑皮质迅速萎陷，就有可能撕裂桥静脉，发生硬膜下血肿。故对此类病人，当脑室穿刺成功后，要及时夹闭引流管，以防止脑脊液流失过多而致脑组织塌陷。另外，应注意选用流量及压力合适的分流管。
　　三、发热：脑积水手术后发热的常见原因有：① 术后反应性发热：通常手术后24～48小时恢复正常。②感染性发热：由于细菌、病毒的毒力不同，发热类型亦不尽一致。③非感染性发热：可能为机体对引流装置的排异反应。脑脊液中蛋白含量过高（超过5 g/L），在按压调节泵时（尤其为脑室-静脉窦分流术），自体蛋白过多、过快地进入血中而引起发热。故当发现脑脊液蛋白含量过高时，则应选择其它类型的分流术式。
　　四、伤口不愈合：术后伤口长期不愈合，会增加感染机率，增加患者的痛苦。而术时因小儿头皮较薄，所以头皮压力泵不宜放在切口上；骨孔不应过大，少用生物胶等异物。术后拆线时间宜稍延长，拆线后，伤口继续用敷料包扎，直至伤口牢固愈合为止。否则，会引起伤口难以愈合。
　　五、阀门失灵及导管阻塞：在脑积水分流术时，术前应对引流管本身进行吸水试验，严格检查其性能，操作中注意勿损伤管壁，对分体式引流管，应注意将阀门两端联接处结扎牢靠，以防阀门失灵；因为导管长时间至于体内，因导管自身原因或脑脊液的影响，易发生阻塞，术后应定时按压阀门，以利脑脊液的循环及防止导管阻塞。
　　脑积水的治疗特点
　　（一）标本兼治，急则醒脑，缓则治脏：脑积水的“水”为有形之实邪，因此，脑积水即可是实证，也可是本虚标实之证，所以，在本病的治疗中，要标本兼治，以期痊愈。脑与各脏腑在生理上密切相关，病理上相互影响。因此，脑积水的发生除脑本身功能失调外，也可受它脏影响而得，因此，脑积水可从脏治之，急则醒脑，缓则治脏。
　　（二）综合治疗：脑为诸神之首，功能重要，与脏腑、经络等身体各部分联系紧密。脑积水病因复杂，无论六淫或内伤均可发生，加之脑积水病情错综复杂，临床症状不一，病程缠绵，致死率、致残率均较高，临床疗效差。综合治疗优于单纯西医手术及药物疗法，也优于中医传统疗法。因此，在治疗上多法联用，综合治疗是十分必要的。
　　（三）坚持治疗：脑积水是医学界公认的顽症，其症状复杂，病程缠绵，因此，医生和患者都要有信心，有恒心，有耐心，坚持治疗，方能取得理想效果。

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