2011年临床执业外科学考点：脊髓火器伤简介

天睿

脊髓火器伤表现及症状、辅助检查、治疗、鉴别、并发症！
　　（一）发病原因
　　由枪弹或弹片引起脊髓损伤。
　　（二）发病机制
　　在脊髓火器伤，子弹的致伤能力是直接由它的质量和速度所决定（E=1/2MV2），而相对于质量而言，速度的作用更为明显。致伤物在战时多为高速子弹或弹片，其飞行速度大于1000m/s，而平时则以低速子弹为主。低速飞行物造成脊髓损伤相对较轻，常见的是直接撞击、挤压和挫裂。高速飞行物呈滚动式前进，对组织的直接毁损更为严重，当其击中骨质时，可使之成为继发投射物，尤为突出的是，其在伤道内形成的强大侧方冲击力，可达135kg/cm2，殃及远离伤道的脊髓。高速弹造成的脊髓损伤，甚至可以不直接击中脊柱，在不发生脊柱骨折，穿通或者弹片存留的情况下引起脊髓挫伤。此外，特殊的受伤机制是枪弹击中臂从神经的瞬间撕扯脊髓的后索和侧索。
　　根据枪伤动物的实验结果，脊髓火器伤的病理改变为：
　　1.贯通伤高能量弹丸穿过椎体或椎管时造成脊髓损伤，分为以下几种：
　　（1）横断：致伤物贯通椎管，击断脊髓，或贯穿椎体后，能量传递到脊髓，使之断裂。缺损1～1.5cm，断端不整，硬膜多有破损。断端1～2cm范围内灰质中心出血，逐渐向周围扩展，42h后整个断面坏死。
　　（2）完全性挫裂伤：飞弹穿过椎管壁或相邻部位，冲击波挫伤脊髓，但其外观尚完整，硬膜多无损，常伴有骨折。改变类似上述横断面，但较之更为严重，进展更快。
　　（3）不完全挫伤：弹丸通过椎旁、椎间盘，冲击波作用于脊髓。其外观正常。镜下见灰质中多处出血灶，白质改变不明显，或仅有少许退变。
　　（4）轻度挫伤：弹道距椎管稍远（如穿过棘突），脊髓大体无改变，镜下见灰质中央点状出血。
　　2.盲管伤飞弹速度较慢时，可停留于椎管内或椎管壁上，其脊髓损伤的程度比相同部位的贯通伤低一个级别。

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