2011年临床执业医师内科考点：多中心性网状组织细胞

天睿

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　　多杀巴斯德杆菌病
　　（一）发病原因
　　多杀巴斯德杆菌病的病原体是多杀巴斯德杆菌，是一种革兰阴性小杆菌，卵圆形，两端浓染，有荚膜，可用含血或正铁血红素培养基培养。
　　（二）发病机制
　　多杀巴斯德杆菌其传染流行情况还不很清楚。发病机制还不确切。可能最早是从伤口侵入。快速繁殖，引起强烈的炎性反应，导致伤口出现红肿，快速蔓延破溃，剧痛。当宿主抵抗力降低时，可引起出血性败血症。
　　多中心性网状组织细胞增生症的鉴别

　　本病主要应和类风湿关节炎、脂肪代谢异常、组织细胞增多症及恶性淋巴瘤相鉴别。虽然本病的关节症状和类风湿关节炎在临床上极为相似，但后者很少有广泛性皮损，两者的组织学改变也截然不同。
　　由于本病在病理上可见许多泡沫细胞（毛玻璃样细胞），在临床上可见黄色瘤皮疹，故需与脂质代谢病相区分。关节畸形与病理上见有大量各种形态的组织细胞和多核巨细胞，在代谢病是罕见的。本病皮疹在形态上有时很像组织细胞增多症X和恶性淋巴瘤，但在病理上有明显区别，尤其是细胞形态奇异，但有丝分裂和核深染不明显。
　　多中心性网状组织细胞增生症治疗的注意事项
　　（一）治疗
　　本病无特效治疗。非甾体类抗炎药可缓解症状。进展期病例应用免疫抑制剂，如环磷酰胺、苯丁酸氮芥等。糖皮质激素治疗可使少数病人暂时改善症状。
　　Liang提出本病药物治疗方案（1996）口服甲氨蝶呤，每周7.5mg，如病人能耐受可逐渐增至每周15～25mg，泼尼松开始剂量为每天0.5～1.0mg/kg，在3～4个月逐渐减量至停药。如果病人不能耐受甲氨蝶呤或病情未缓解，可应用环磷酰胺替代甲氨蝶呤，剂量为每天1.0～2.0mg/kg，或增加小剂量环磷酰胺每天0.5～1.0mg/kg.如不能耐受环磷酰胺，可用苯丁酸氮芥每天0.03～0.3mg/kg.关节症状明显者，亦可采用中药雷公藤治疗。
　　（二）预后
　　大多数病人预后良好，少数广泛器质浸润者，预后不良。
　　多中心性网状组织细胞增生症的表现及诊断
　　本病见于成人，以女性居多。最早的表现为皮肤和关节症状，可先后发生或同时发生。
　　1.皮肤　所有病人均有皮肤损害，以丘疹和结节为主，质地较硬，呈棕红或淡黄色。常见于上肢、额、颈部、躯干上部。一般丘疹较小而数量多，结节较大而数量较少。丘疹和结节可混合存在，不同部位的皮疹略有不同。几乎所有病例均可见有手和指部皮疹，以指间关节伸侧面两侧面为多见，肘、膝和前臂伸侧为体积较大、浸润较深的孤立性结节和肿瘤样改变。前臂以小丘疹为主，散在分布或融合成苔藓样。面部和躯干以粟粒丘疹为主，外形有时像毛发红糠疹。
　　2.黏膜　半数病人可见黏膜丘疹，以唇和舌部最常见，其次为颊黏膜和齿龈，咽喉和角膜也可发疹，但较少见。唇部为大小不等的丘疹和结节，舌部以丘疹为主，颊黏膜为红色小丘疹，有时可为水疱样小结节。
　　约1/4的病例可见黄色瘤样皮疹，数量一般较多，持续一定时间后可自行消退，但经常复发。
　　3.关节病变　多为对称性多关节炎，可致关节畸形和功能障碍。最早表现为两侧对称性手部小关节炎，与类风湿关节炎相似，近端指间关节、掌指关节和腕关节肿胀、多汗，以后远端指间关节也可受累。另外，颈椎、颞颌关节和膝关节也是病变侵犯的常见部位。当起病隐袭时，病变可无症状地发展为关节残废，尤以手和脚为多见。反复发作性腕管综合征、掌筋膜纤维增生性手挛缩，也是本病较常见的骨关节表现。早期可见关节红、肿、热、痛，有时有关节腔积液，急性期过后常产生畸形。
　　主要根据皮肤单发性或多发性丘疹和结节，伴以对称性多关节炎，早期呈急性改变伴有红、肿、热、痛，以后有骨质破坏并引起畸形，结合病理有大量形态奇异的组织细胞和巨细胞，但无有丝分裂和核深染现象，即可确诊本病。
　　多中心性网状组织细胞增生症的辅助检查
　　半数病人有贫血和血沉轻度增快，1/3的病人有暂时性胆固醇轻度升高。血清白蛋白和球蛋白比例减少或倒置。
　　X线检查，在病变早期，关节间隙增宽，并有少量积液。进一步发展则关节面骨质破坏，可有关节间隙变窄及关节畸形。少数病人的胸片可有结节性或弥漫性浸润性病变。
　　多中心性网状组织细胞增生症
　　（一）发病原因
　　本病病因还不清楚，约有1/5的病人合并结核，故被认为与结核感染有关，但多数病人无结核灶，结核菌培养为阴性。也有人怀疑与病毒感染有关，但活检组织培养未分离出病毒。
　　（二）发病机制
　　本病的发病机制还不很清楚。本病是一种肉芽肿病变，主要累及皮肤和关节。在本病的组织细胞和巨细胞中，可见脂质沉着，少数病例可见黄色瘤皮疹，血胆固醇可轻度或暂时性升高，故有人认为本病是一种特殊的脂质代谢异常。由于这些改变并不具有普遍性，且血清和细胞内脂质常不一致，因而有人否定这种看法，认为吞噬脂质只是一种继发现象。电子显微镜下发现多数组织细胞质中有大量密集的类似溶酶体的小体，这些小体对酸性磷酸酶、溶酶、萘丁酸酶呈强阳性反应，可能是能产生多种酶的物质。实验表明人工激活的组织细胞也含有大量的溶酶体，其释放的蛋白酶和水解酶可导致类似于本病的组织破坏和炎症反应。电镜还显示，细胞内含有完整的或退化的胶原纤维，但为非特异性改变。因而有人认为本病可能在某些未知因子的作用下，诱导单核细胞或巨细胞，滑膜中滑膜细胞（A型、B型）衍变为组织增生细胞。形成肉芽肿改变。
　　病理：本病具有以下组织病理特征：①病灶处见有大量多核巨细胞；②纤维组织增生；③脂质沉着；④大量嗜酸性毛玻璃样组织细胞。典型改变以肌肉和淋巴表现最为明显。

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