2011年临床执业医师实践技能考试必考题(一)

天睿

2011年临床医师实践技能操作必考题(考官手持本)
　　一、体格检查(1) 共50题
　　1号题：患者男性36岁，因头胀痛10天，加重2天来院门诊。2个月前患“鼻窦炎”，有高血压病家族史。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1) 考官问：患者测过体温，在眼、鼻、耳及神经系统检查均无阳性体征发现后，你觉得还应做什么检查?(2分)
　　考生答：测血压。
　　(2) 考官问：动脉血压测量方法有几种?(2分)
　　考生答：直接测压法(1分)和间接测压法(1分)。
　　(3) 考官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、考生操作：测血压(7分)
　　l 查血压计，安置被检者肘部位置正确(1分);
　　先检查水银柱是否在“0”点。 被检者肘部置于心脏同一水平。
　　l 血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜(1分);
　　气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂(充气皮管向下、向上均可)，其下缘在肘窝以上约2～3cm。
　　l 听诊器胸件(或称体件)放置部位正确(2分);
　　胸件置于肱动脉搏动处(不能塞在气袖下，若有考生将听诊器胸件置于气袖下，扣1分)。
　　l 测量过程流畅(3分);
　　向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。　
　　C、查体结束爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作
　　D、考官复测血压，读数基本正确。 (3分)
　　考生向考官报告刚才测得实际血压读数(先报收缩压再报舒张压)，考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确，(如读数与考官测得读数差异很明显，收缩压差异大于10mmHg，舒张压差异大于5mmHg则不能得分)
　　(4) 提问：何谓高血压?(2分)
　　考生答：年龄在18岁以上成人(0.5分)，采用标准测量方法，至少3次非同日(0.5分)血压达到或超过140/90mmHg(0.5分)，或仅舒张压达到或超过90mmHg(0.5分)，即可认为高血压，仅收缩压达到或超过140mmHg称收缩期高血压。
　　2号题：患者男性27岁，前额头痛及眼胀痛，流少量黄色脓涕1周。起病后不发热，无咳嗽。家族史：其父亲因高血压病，脑溢血2年前病故。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1) 考官问：你作为接诊医师，在为病人测过体温，眼、鼻、耳检查以及神经系统检查均无阳性体征发现，你觉得还应做什么检查?(2分)
　　考生答：测血压。
　　(2) 考官问：动脉血压测量方法有几种?(2分)
　　考生答：直接测压法(1分)和间接测压法(1分)。
　　(3) 考官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、考生操作：测血压(7分)
　　l 检查血压计，安置被检者肘部位置正确(1分);
　　先检查水银柱是否在“0”点。 被检者肘部置于心脏同一水平。
　　l 血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜(1分);
　　气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂(充气皮管向下、向上均可)，其下缘在肘窝以上约2～3cm。
　　l 听诊器胸件(或称体件)放置部位正确(2分);
　　胸件置于肱动脉搏动处(不能塞在气袖下，若有考生将听诊器胸件置于气袖下，扣1分)。
　　l 测量过程流畅(3分);
　　向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。
　　C、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　D、考官复测血压，读数基本正确。 (3分)
　　考生向考官报告刚才测得实际血压读数(先报收缩压，后报舒张压)，考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确(如读数与考官读数差异很明显，收缩压差异大于10mmHg，舒张压差异大于5mmHg则不能得分)
　　(4) 提问：有一病人，多次测得两上肢血压(收缩压)差超过1 0mmHg?问多见于何种疾病?(举两个疾病)(2分)
　　考生答：多见于多发性大动脉炎(1分)或先天性的动脉畸形(1分)。
　　3号题：患者男性，18岁，诉昨晚在看完电视后觉得眼睛痛，且有“复视”现象，要求做进一步检查。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在眼检查方面应检查那些内容?(3分)
　　考生答：视力检查(0.5分);瞳孔检查：瞳孔大小(0.5分),集合反射(0.5分);
　　瞳孔对光反射(直接与间接)(1分)，眼球运动等各项检查(0.5分)。
　　(2)、考官指定考生为被检者做眼球运动，间接、直接对光反射检查(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、眼球运动检查方法正确(5分);
　　检查者执目标物(如棉签或笔尖或示指尖)，于受检查者眼前30～40cm(1分)，告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动(1分)，一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行(每个方向0.5分)。
　　C、对光反射(间接、直接)检查方法正确(5分);
　　l 直接对光反射检查：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化(1分)，双眼瞳孔都检查(1分)。
　　l 间接对光反射：指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔恢复原来大小(1分)。双眼瞳孔都检查(1分)。
　　l 间接对光反射检查时，应以一手挡住光线以免光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射(1分)。
　　D、检查结束后应说的话。(1分) 态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：(3分)
　　眼球运动检查的意义是什么?双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，多见于何种病人?
　　考生答：眼球运动是检查6条眼外肌的运动功能，若有某一方向运动受限，提示该对配偶肌功能障碍和支配该对配偶肌眼神经麻痹(1.5分)，双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人(1.5分)。
　　4号题：患者女性，14岁，自幼体健，视力好，近来觉得看不清黑板上的字，且他人发现患者眼睛有“斜视”的想象，即来院检查。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在眼功能、瞳孔和眼球方面应检查那些内容?(3分)
　　考生答：要做视力检查(0.5分)，瞳孔大小(0.5分),集合反射检查(0.5分),
　　瞳孔对光反射(直接与间接)(1分)，眼球运动等各项检查(0.5分)。
　　(2)、指定考生为被检者者做集合反射，直接、间接对光反射检查(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、集合反射检查方法正确(5分);
　　嘱被检查者注视1m外目标(1分)(通常是检查者的示指尖，置于双眼等距离)，然后将目标物逐渐(1分)移近眼球(距离眼球越5-10cm)(1分)，观察被检查者两眼球是否内聚、瞳孔缩小(2分)。(注：若考生不主动讲观察“双眼球是否内聚，瞳孔缩小”内容时，考官可插问，观察什么?)
　　C、对光反射(间接、直接)检查方法正确(5分);
　　l 直接对光反射检查：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化(1分)，检查双眼瞳孔(1分)。
　　l 间接对光反射：指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔恢复原来大小(1分)。注意检查双眼瞳孔(1分)。
　　l 间接对光反射检查时，应以一手挡住光线以免光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射(1分)。
　　D、检查结束后应说的话。(1分) 态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：(3分)。双眼瞳孔缩小(针尖瞳)，提示什么问题?
　　答：提示：A、中毒(有机磷农药等)(1分);B、虹膜炎症(1分);C、药物反映(吗啡、冬眠灵，毛果芸香碱等)(1分)。
　　答案也可以是包括幅奏反射和调节反射。
　　幅奏反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指(0.5分)，然后将示指缓慢移近距离眼球越5-10cm(1分)，正常反应是双眼内聚(1分)。
　　调节反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指(0.5分)，然后将示指快速移近距离眼球越5-10cm(1分)，正常反应是瞳孔缩小(1分)。
　　5号题：患者女性，46岁，已婚，反复发热2月余，经多家医院诊治，未查明原因，近2天，患者颈部及左腹股沟处摸到“肿块”来院就诊。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，测过体温后，行浅表淋巴结触诊时应主要检查哪些部位的淋巴结群?(3分)
　　考生答：表浅淋巴结主要部位有头颈部淋巴结群(1分)、上肢淋巴结群(1分)和下肢淋巴结群(1分)。
　　(2)、考官指定考生做颈部淋巴结检查、腋窝淋巴结检查。(在被检查者人体上操作演示)(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、颈部淋巴结检查方法正确(5分)
　　l 医师位置(1分)。
　　一般应站在被检查者后面，边检查边告知被检者正确体位、姿势。
　　l 检查手法正确(2分)
　　检查者先将自己的双手揉擦暖和(1分)，然后将手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊(1分)。
　　l 检查顺序正确(2分)一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。(如顺序不对，无规律的触摸，不能得分)。
　　C、腋窝淋巴结检查方法正确(5分)
　　l 告知被检者的体位和姿势正确(1分)。请被检者坐下，考生面对被检查者。
　　l 检查手法正确(4分)检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝的5组淋巴结(2分)，另一侧腋窝则相反，检查者以右手握着被检查者右手腕，将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触摸5组淋巴结(2分)检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。
　　l (腋窝淋巴结检查顺序:尖群,中央群,胸肌群,肩胛下群和外侧群)
　　D、查体结束爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：肺癌、胃癌及乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结?(3分)
　　答：肺癌常见向锁骨上或腋窝淋巴结群转移，尤以向右锁骨上转移多见(1分)。胃癌多见于向左锁骨上淋巴结转移(1分)，乳腺癌多见于转移至腋窝淋巴结(1分)。
　　6号题：男性45岁，进行性进食哽噎感3个月，加重1周伴反流。发病后体重减轻约10公斤。患者有嗜酒和嗜好热、烫食物的习惯。
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：根据上述病史，在总体情况视诊及测血压和心肺检查后，还需检查哪些部位的浅表淋巴结?(3分)
　　考生答：锁骨上淋巴结检查(1.5分)，腋窝淋巴结检查(1.5分)。
　　(2)、考官指定考生做锁骨上淋巴结检查和腋窝淋巴结检查。(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、锁骨上淋巴结检查方法正确(5分)
　　l 告知被检查者正确体位、姿势(1分)。
　　请被检查者取坐位(或仰卧位)，考生站在被检查者对面，嘱其头部稍向前屈。
　　l 检查手法正确(4分)
　　检查者先将自己的双手揉擦暖和(1分)，然后用左手触摸被检查者右侧锁骨上淋巴结(1分)，右手触摸被检查者左侧(1分)，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部(1分)。
　　C、腋窝淋巴结检查(5分)
　　l 告知被检者的体位和姿势正确(1分)。
　　检查腋窝时考生面对被检查者，请被检查者取坐位。
　　l 检查手法正确(4分)
　　检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝5组淋巴结(2分)，另一侧腋窝则相反，检查者以右手握住被检查者右手腕，将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触摸腋窝5组淋巴结(2分)
　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：(3分)
　　A 、腹股沟淋巴结肿大且有触动首先考虑什么?(1分)
　　答：首先考虑下肢、会阴部炎症的可能。
　　B、左锁骨上淋巴结肿大常见于什么病?(1分)
　　答：常见于胃癌转移(1分)，胰腺癌转移(1分)。
　　7号题：患者女性，21岁，反复牙痛2周，近2日患者触及颈部有数个小“肿块”来院就诊。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在进行浅表淋巴结触诊时其检查手法应注意什么?(3分)
　　考生答：检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上(1分)，进行滑动触诊，即指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动(1分)，滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动(1分)。
　　(2)、考官指定考生做颈部淋巴结检查、锁骨上淋巴结检查。(在被检查者人体上操作演示)(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、颈部淋巴结检查方法正确(5分)
　　l 被检查者位置(1分)。
　　嘱被检者正确体位、姿势。(如告知头稍向前屈，或因检查需要转向左侧或右侧) (1分)
　　l 检查手法正确(2分)检查者先将自己的双手揉擦暖和(1分)，然后手指紧贴被检查者检查部位，由浅及深进行滑动触诊(1分)。
　　l 检查顺序正确(2分)
　　一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。(如顺序不对，无规律的触摸，不能得分)。
　　C、锁骨上淋巴结检查(5分)
　　l 告知被检者正确的体位、姿势(1分)
　　被检查者取坐位或仰卧位，考生应站在被检查者对面，头部稍向前屈。
　　l 检查手法正确(4分)
　　检查者先将自己的双手揉擦暖和，用双手触诊法，左手触摸病人右侧(1分)，右手触摸病人左侧(1分)，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部(2分)。(若考生只检查一侧锁骨上淋巴结则只能得2分)
　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：体检时发现浅表淋巴结肿大时，应注意什么?(3分)
　　答：应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连(2分)，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管(1分)等。
　　8号题：患者女性，32岁，食欲亢进伴心悸、怕热2个月，体重减少约5公斤，家人发现其颈部粗，即来就诊。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你做为接诊医师，若疑诊为“甲状腺功能亢进”，在为患者测过体温、血压，做过心肺检查后还要重点检查那些内容?(3分)
　　答：眼(是否有突眼征)(0.5分)，甲状腺视诊(大小、对称性)(0.5分)，甲状腺触诊(大小、质地，有无结节和震颤)(1分)，甲状腺听诊(有无血管杂音)(0.5分)，手指震颤检查(0.5分)。
　　(2)、考官指定考生做甲状腺触诊(峡部触诊;侧叶;前面触诊;后面触诊)(1分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、甲状腺峡部触诊(4分);
　　检查者站于被检查者前面，用拇指(或站于受检者后面用示指)(1分)，从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚(1分)，此时请被检者作吞咽动作(1分)，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块(1分)。
　　C、甲状腺侧叶触诊(6分)：
　　l 前面触诊(3分)：检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。
　　l 后面触诊(3分)：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
　　(在检查过程中，如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣2 分)。
　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时，触诊、听诊有什么发现?(3分)
　　答：触诊：甲状腺肿大，质地柔软(1分)，并在其左右叶上下极可能触到震颤(1分)。
　　听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音(1分)。
　　9号题：患者女性，44岁，心悸、消瘦半年，外院检查发现甲状腺有“冷结节”，来院要求检查和治疗。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你做为接诊医师，已为患者测过体温、血压，做过心肺检查，还应检查那些部位和内容?(3分)
　　考生答：眼(是否有突眼征)(0.5分)，甲状腺视诊(大小及对称性)(0.5分)，甲状腺触诊(大小、质地、有无结节和震颤)(1分)，甲状腺听诊(有无血管杂音)(0.5分)，手指震颤检查(0.5分)。
　　(2)、考官指定考生做甲状腺触诊(峡部触诊;侧叶;前面触诊;后面触诊)(12分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、甲状腺峡部触诊(4分);
　　检查者站于受检查者前面，用拇指(或站于被检查者后面用示指及中指)(1分)，从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚(1分)，此时请被检查者作吞咽动作2或3次(1分)，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块(1分)。
　　C、甲状腺侧叶触诊(6分)：
　　l 前面触诊(3分)：检查者用一手拇指施压于被检查者一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，以判断其大小、有无结节或震颤(1分)。用同样方法检查另一侧甲状腺(1分)。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧(1分)。
　　l 后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺(1分)。再配合吞咽动作，重复检查(1分)。用同样方法检查另一侧甲状腺(1分)。
　　(在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的应扣2分)。
　　D、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：何谓甲状腺“冷结节”?其临床意义是什么?(3分)
　　考生答“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的131碘功能的结节(2分)，“冷结节”的癌变发生率较高，建议手术治疗。(1分)
　　10号题：患者男性，30岁，半小时前被汽车撞伤，觉左胸疼痛，呼吸急促，吸氧情况下仍呼吸紧迫，病情加重，伴口唇青紫，怀疑“气胸”，来院急诊。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你做为接诊医师，在观察病人一般状态，神志及测过血压，做心脏检查后，还应特别检查那些部位和项目?(3分)
　　答：颈部：气管位置检查(1分)，
　　胸部：有否骨折、胸壁疼痛，骨擦感，(1分)
　　肺部检查：视、触、扣、听 (1分)
　　(2)、考官问：如果本病例为左侧张力性气胸，左侧胸廓视诊时能见到什么?触诊、扣诊时有什么发现?听诊时又有何发现?(6分)
　　答：视诊：左胸廓饱满，左肋间隙增宽(1分)，呼吸运动较右胸弱(1分)。
　　触诊：心尖搏动，气管可移向右侧(1分)，同时可触觉到左肋间隙增宽(0.5分)，左胸语颤减弱(0.5分)。
　　扣诊：左胸呈鼓音(1分)。
　　听诊：左肺呼吸音消失(1分)。
　　(3)、考官指定考生做气管位置检查并能表达何谓气管正中或偏移?(6分)
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、检查气管位置方法正确(4分)
　　使被检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态(1分)，检查者将一手示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间(1分)，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。或以中指置于气管与两侧两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移(2分)。
　　C、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(4)、提问：导致气管向右偏移的胸部病变可能有那些?(3分)
　　答：左侧大量胸腔积液(0.5分)，积气(0.5分)，纵隔肿瘤以及甲状腺左叶肿大(0.5分)，或者右侧肺不张(0.5分)，肺硬化(0.5分)，右胸膜粘连等(0.5分)。

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