2011年临床执业医师实践技能考试必考题(三)

天睿

21号题：患者男性，45岁，诉心悸15年，活动后加重，且可出现呼吸困难和胸痛，曾诊为“主动脉瓣关闭不全”，来院检查。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，根据病史，除测血压和心脏体检外，在血管检查方面还有那些体检项目可有助于诊断?(3分)
　　答：测脉搏(0.5分)、脉律(0.5分)、水冲脉检查(0.5分)、颈动脉搏动触诊(0.5分)、
　　毛细血管博动征(0.5分)、枪击音检查(0.5分)。
　　(2)、考官指定考生做毛细血管博动征、水冲脉检查。要求考生边检查边解释。(考官提示，如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”，则此两项检查可见何种阳性体征)(12分)
　　答： A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、毛细血管搏动征检查方法正确(5分)
　　检查操作正确(3分)：用手指轻压被检查者指甲末端(或以玻片轻压被检查者口唇粘膜)。
　　解释正确(2分)：典型的“主动脉瓣关闭不全”甲床下可见局部发白，发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血管搏动征阳性。
　　C、水冲脉检查方法正确(5分)
　　检查操作正确(3分)：检查者握紧被检查者手腕掌面，将其前臂高举超过头部触诊。
　　解释正确(2分)：有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏，此系脉压增大所致。
　　D、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)、提问：(3分)
　　严重主动脉瓣关闭不全时，心脏听诊在什么部位可听见何种杂音?并描述听到的杂音。
　　答：在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区(要求在人体上具体指出部位)，在舒张期可闻及叹气样杂音，(1分)，如果让患者上身以前倾的坐位时则最易听清杂音(1分)，在心尖区可听到舒张期杂音(Austin-Flint杂音)(1分)。
　　22号题：患者男性，45岁，诉心悸15年，稍活动，便觉胸痛和出现呼吸困难，曾诊为“主动脉瓣关闭不全”，今来院就诊。(18分)
　　考试与评分要点：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，根据病史在测血压和心脏视诊时可能有那些发现有助于诊断? (3分)
　　答：测血压可发现脉压加大(1.5分)，心脏视诊可能发现心尖搏动向左下移位(1.5分)。
　　(2)、考官指定考生做心脏视诊和心脏听诊检查(在被检查者人体上做检查演示)(12分)。
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、心脏视诊(5分)
　　l 被检查者仰卧位(或坐位)，正确暴露胸部。(例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线)。(1分)(暴露不规范扣分)
　　l 检查者站在被检查者右侧(1分)，其视线先与胸部同水平开始视诊(1分)，仔细观察心前区有无隆起及异常搏动，然后正俯视整个前胸(1分)，观察心尖搏动范围与位置(1分)。
　　C、心脏听诊(5分)(要求在心脏5个听诊区进行听诊操作演示)
　　从二尖瓣区开始(1分)――肺动脉瓣区(1分)――主动脉瓣区(1分)――主动脉瓣第二听诊区(1分)――三尖瓣区(1分)。(每个听诊区位置正确，且听诊顺序正确方能得分，若听某诊区虽位置正确，但听诊顺序不对，应扣分。)
　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分) 如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”(非重度返流者)，在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可听到什么?
　　答：可闻及叹气样，递减型(1分)，舒张期(1分)，向胸骨左下方及心尖区传导(1分)。
　　23号题：患者女性，30岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经常咳嗽，常呈现劳力性呼吸困难，近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意那些内容? (3分)
　　答：心前区有无隆起(1分)或凹陷(1分)，心尖搏动位置与范围是否左移和弥散(1分)。
　　(2)、考官指定考生做心脏视诊，并要求考生正确叙述被检查者心尖搏动的范围(12分)。
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、被检查者仰卧位(或坐位)，正确暴露胸部。(1分)
　　例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。(暴露不规范扣分)
　　C、视诊法正确(5分)
　　检查者站在被检查者右侧(1分)，其视线先与胸部同水平开始视诊(1分)，仔细观察心前区有无隆起及异常搏动(1分)，然后正俯视整个前胸(1分)，观察心尖搏动范围与位置(1分)。
　　D、要求考生正确叙述被检查者心尖搏动范围(被检查者必须平卧位)(4分)
　　l 能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间?在锁骨中线内侧还是外侧?(2分)
　　(正常成人于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。)
　　l 能够正确描述被检查者心尖搏动范围及是否正常?(2分)
　　正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm。
　　E、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分) 心前区隆起常见于什么疾病?
　　答：先天性心脏病(1分)，儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄心脏病(1分)，主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张(1分)。
　　24号题：患儿女性，10岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经常咳嗽，在体育课时，常呈现劳力性呼吸困难。近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏触诊时可能有那些发现?(3分)
　　考生答：心尖区有舒张期震颤(1分)，右心室肥大时心尖搏动左移(1分)，胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动(1分)。
　　(2)、考官指定考生做心脏叩诊检查(12分)。
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、叩诊手法正确(4分)
　　叩诊前，考生将双手搓擦暖和(1分)，然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行(1分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指(板指)第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直(1分)，叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每次叩击2-3次(1分)。
　　C、叩诊演示正确(6分)
　　左侧：在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分)，由外向内部至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间(2分);右界叩诊：先扣出肝上界(1分)，然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间(2分)。
　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分)
　　如果患儿是典型的“心房间隔缺损”，在胸骨左缘第二肋间可听到何种杂音?
　　答：可听到收缩期(1分)，吹风样杂音(1分)，呈喷射型(1分)杂音。
　　25号题：患者男性，16岁，经常出现头晕、心悸，1年前曾诊断“先天性心脏病，主动脉瓣狭窄”。现头晕、心悸症状加重，且心前区有绞痛感，来院要求重新检查。(18分)
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，体格检查时，结合本病例在心脏触诊方面可能发现的体征? (3分)
　　考生答：触诊：心尖搏动有力(1分)，呈抬举样(1分)，胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤(1分)。
　　(2)、考生叙述视诊主要内容并能正确叙述被检查者心尖搏动范围，以及叙述心前区异常搏动常见部位(12分)。
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、考生叙述心脏视诊主要内容(3分)：
　　心前区隆起与凹陷(1分)，心尖搏动位置与范围(1分)，心前区异常搏动(1分)。
　　C、考生正确描述被检查者心尖搏动范围(被检查者必须平卧位)(4分)
　　l 能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间(1分)?在左锁骨中线内侧还是外侧?(1分) 正常成人在第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。
　　l 能够正确描述被检查者真实心尖搏动范围(直径约多少cm)(1分)及是否正常?(1分) 正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm。
　　D、心前区常见异常搏动的常见部位(要求考生在人体上指出其部位)(3分);
　　胸骨左缘第3-4肋间搏动(1分)，剑突下搏动(1分)，心底部异常搏动(1分)。
　　E、检查结束爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分) 何为脉压?脉压减小有什么临床意义?
　　答：收缩压与舒张压之差为脉压(1分)。当脉压小于30mmHg时谓脉压减小(1分)。可见于主动脉瓣狭窄、严重心力衰竭、心包积液(答出2个即可得1分)。
　　26号题：患者男性，20岁，10天前因发热、咽痛、全身酸痛，在外院诊为“病毒性感冒”。服药后热度有所下降，咽痛好转，但觉心悸、乏力。今来院做进一步检查(18分)。
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在心脏听诊方面应重点注意查那些体征? (3分)
　　考生答：听诊：心率(1分)、心律(0.5分)、心音(0.5分)、杂音(0.5分)和额外心音(0.5分)。
　　(2)、为被检查者做心尖搏动区触诊(可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置)以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(12分)。
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、心尖搏动触诊手法正确(4分)
　　l 触诊手法正确(3分) 考生先将双手搓擦暖和(1分)，然后用右手全手掌开始检查，置于心前区(1分)，然后用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊(1分)，也可用单一手指指腹触诊。
　　l 指出被检查者心尖搏动最强点正确(1分)
　　心尖搏动最强点在第几肋间?在锁骨中线内侧或外侧。(指点不正确不能得分)
　　C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(6分)
　　l 心脏震颤触诊(2分)
　　用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
　　l 心包摩擦感触诊(4分)
　　触诊手法正确：用上述触诊手法;正确部位：在胸骨左缘第3-4肋间触诊(2分)，能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。(2分)
　　D、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分) 临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对?为什么?
　　答：对(1分)。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤(2分)。
　　27号题：患者男性，31岁，10年前被确诊为心脏病，二尖瓣关闭不全。半月来出现劳力性呼吸困难，且逐渐加重。近2天夜间突发呼吸困难，阵咳，咳出粉红色泡沫样痰。(18分)。
　　考试与评分要点：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在对心脏进行视、触、叩、听检查时，可能会发现那些体征? (3分)
　　考生答：可能发现的体征：视诊：心尖搏动向左下移动(0.5分);触诊：心尖搏动有力，呈抬举样(0.5分);叩诊：心浊音界可向左下扩大(0.5分);听诊：心率加快(0.5分)，心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音(0.5分)，心尖区有时可能闻及舒张期奔马律(0.5分)。
　　(2)、考官指定考生做心界叩诊演示(12分)。
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、叩诊手法、姿势正确(2分)
　　考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分)，平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板(0.5分)。
　　C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。
　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分)，由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分)，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分)，右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分)，方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分)，其结果应与正常人浊音界基本相符。
　　正常人心相对浊音界(参考值)：
　　右 界(cm) 肋 间 左 界(cm)
　　2-3 Ⅱ 2-3
　　2-3 Ⅲ 3.5-4.5
　　3-4 Ⅳ 5-6
　　Ⅴ 7-9
　　(左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm)
　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分) 疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么?
　　答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化(1分)：卧位时心底部浊音界增宽(1分);坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样(1分)。
　　28号题：患者男性，52岁，1年前曾因左心衰竭经抢救后缓解。近3个月病情又逐渐加重，食欲不振，时有呕吐，上腹饱胀感，肝区隐痛，尿量减少。疑为 “慢性右心衰竭”。收治入院(18分)。
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在视诊面、颈部及下肢触诊时，可能会发现那些体征有助于慢性右心衰竭的诊断? (3分)
　　答：视诊：面部口唇紫绀(1分)、颈静脉怒张(1分)、下肢有凹陷性水肿(下垂性水肿)(1分)。
　　(2)、考官指定考生做心脏叩诊操作(要求考生边操作边叙述)(12分)。
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、叩诊手法、姿势正确(2分)
　　考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分)，平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板(0.5分)。
　　C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。
　　叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分)，由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分)，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分)，右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分)，方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分)，其结果应与正常人浊音界基本相符。
　　正常人心相对浊音界(参考值)：
　　右 界(cm) 肋 间 左 界(cm)
　　2-3 Ⅱ 2-3
　　2-3 Ⅲ 3.5-4.5
　　3-4 Ⅳ 5-6
　　Ⅴ 7-9
　　(左锁骨中线距前正中线为8-10cm)
　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分) 何谓梨形心?提示什么病变?
　　答：叩诊时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰丰满或膨出，心浊音界似梨形(1分)。提示二尖瓣狭窄心脏病。(2分)
29号题：患者男性，60岁，间断心悸、胸闷1周。自测脉搏有“停搏”现象。来院就诊(18分)。
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，结合本病例在心脏听诊方面应重点注意那些内容?(3分)
　　答：心脏听诊时应重点注意：心率(可与脉率相比较)(1分)、心律(是否齐整、有无早搏)(1分)、心音(注意强弱)有无杂音(1分)。
　　(2)、考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置(13分)。
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置(8分)

[TR]

[TD]

讲出听诊区名称

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[TD]

指出具体位置

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[TD]

二尖瓣区（又称心尖区）（1分）

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[TD]

位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处（1分）

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[TR]

[TD]

肺动脉瓣区（0.5分）

[/TD]

[TD]

在胸骨左缘第二肋间（1分）

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[TR]

[TD]

主动脉瓣区（0.5分）

[/TD]

[TD]

在胸骨右缘第二肋间（1分）

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[TR]

[TD]

主动脉瓣第二听诊区（0.5分）

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[TD]

在胸骨左缘第三肋间（1分）

[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

三尖瓣区（0.5分）

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[TD]

在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间（1分）

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C、听诊演示顺序正确(3分)
　　从二尖瓣区开始(0.5分)――肺动脉瓣区(0.5分)――主动脉瓣区(0.5分)――主动脉第二听诊区(0.5分)――三尖瓣瓣区(0.5分)。逆时针方向(0.5分)。听诊过程中漏一项扣0.5分。
　　D、查体结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分) 如果心尖部听到舒张期杂音时，听诊时应注意什么?
　　答：要注意杂音的特点，粗糙还是柔和，杂音是递增还是递减(1分)，杂音出现于舒张期的中晚期还是早期(1分)，体位与杂音的关系，杂音是否传导(1分)。
　　30号题：患儿13岁，自幼发现“先天性心脏病――心房间隔缺损”，现来院进一步诊治(18分)。
　　考试与评分标准：
　　(1)、考官问：你作为接诊医师，在心脏触诊和扣诊检查时，应重点注意那些内容?(3分)
　　考生答：心脏触诊：应注意心前区胸骨左缘有无抬举样搏动(1分)，有无震颤(1分);心脏叩诊：应注意心界是否增大(1分)。
　　(2)、考官令考生叙述心脏听诊主要内容，正确描述并指出被检查者心脏5个瓣膜听诊区的位置、名称，并做心脏听诊顺序演示(12分)。
　　A、查体前，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　B、考生叙述心脏听诊主要内容(5分)
　　心率(1分)、心律(1分)、心音(1分)、杂音(1分)、心包摩擦音(0.5分)和额外心音(0.5分)。
　　C、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称及规范听诊顺序演示(5分)
　　从二尖瓣区开始(0.5分)，位于心尖搏动最强点，(又称心尖区)(0.5分)――肺动脉区(0.5分)，在胸骨左缘第二肋间(0.5分)――主动脉瓣区(0.5分)，位于胸骨右缘第二肋间(0.5分)――主动脉瓣第二听诊区(0.5分)，在胸骨左缘第三肋间(0.5分)――三尖瓣区(0.5分)，在胸骨左缘第4-5肋间(0.5分)。
　　D、检查结束，爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
　　(3)提问(3分)
　　心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思? 能否判断有器质性心脏病?
　　答：“3/6”分子“3”表示杂音响度为3级(1分)，分母“6”级为杂音强度采用Levine6级分级法(1分)。“3/6”级杂音多为心脏有器质性病变(1分)。
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