临床执业医师考试：颅内压增高的诊断和治疗方法

天睿

　　临床执业医师考试内压增高的诊断和治疗方法是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
        　　1.诊断：根据颅压高的症状和体征做出判断，注意病因诊断。颅内压监护可获得颅内压力的数据，慎做腰穿。
        　　2.治疗：
　　1）病因治疗病因治疗是最根本和最有效的治疗方法，如切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、穿刺引流或切除脑脓肿、控制颅内感染等。病因一旦解除，颅内压即可能恢复正常。
        　　2）对症治疗——降低颅内压（1）脱水：①限制液体入量：颅内压增高较明显者，摄入量应限制在每日l500-2000ml左右，输液速度不可过快。②渗透性脱水：静脉输入或口服高渗液体，提高血液渗透压，造成血液与脑组织和脑脊液间的渗透压差，使脑组织内的水分向血循环转移，从而使脑水肿减轻，脑体积缩小，颅内压降低。常用的渗透性脱水剂有：20%甘露醇溶液，125～250ml，静脉快速滴注，紧急情况下可加压推注，，每6～12小时一次。甘露醇溶液性质稳定，脱水作用强，反跳现象轻，是当前应用最广泛的渗透性脱水剂。但大剂量应用可能对肾有损害。甘油果糖，250ml，静脉滴注，每8～12小时一次。甘油果糖既有脱水作用，又能通过血脑屏障进入脑组织，被氧化成磷酸化基质，改善微循环，且不引起肾损害。③利尿性脱水：能抑制肾小管对钠和氯离子的再吸收而产生利尿脱水作用，但脱水作用较弱，且易引起电解质紊乱，故很少单独使用。如与渗透性脱水剂合用，则可加强其降压效果。氢氯噻嗪（双氢克尿塞），25mg，每日3～4次，口服。呋喃苯胺酸（速尿），20～40mg，每8～12小时一次，静脉或肌内注射。利尿酸钠，25～50mg，每8～12小时一次，肌内注射。
　　应用脱水疗法需注意：根据病人的具体情况选用脱水剂；渗透性脱水剂应快速滴注或加压推注；长期脱水需警惕水和电解质紊乱；严重休克，心、肾功能障碍，或颅内有活动性出血而无立即手术条件者，禁用脱水剂。
        　　（2）肾上腺皮质激素能改善血脑屏障通透性，减轻氧自由基介导的脂质过氧化反应，减少脑脊液生成，因此长期以来用作重型颅脑损伤等颅压增高病人的治疗。皮质激素的使用方法分常规剂量和短期大剂量冲击疗法两种。在治疗中应注意防止并发高血糖、应激性溃疡和感染。但近年来对皮质激素的疗效提出了质疑。
　　（3）冬眠低温是在神经节阻滞药物的保护下，加用物理降温使机体处以低温状态以作为治疗的方法。冬眠低温能保护血脑屏障，防治脑水肿；降低脑代谢率和耗氧量；保护脑细胞膜结构；减轻内源性毒性产物对脑组织的继发性损害。按低温程度可分为轻度低温（33～35℃）、中度低温（28～32℃）、深度低温（17～27℃）和超深低温（
        　　应用冬眠低温疗法需注意：根据病人的具体情况选用药物和用量；加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅；注意观察病情，防止体位性休克、冻伤和褥疮；儿童和老年病人慎用，休克、全身衰竭或房室传导阻滞者忌用。
　　4）过度换气可以降低PaC02，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。但有发生脑缺血的危险，需适度掌握。
        　　5）手术包括侧脑室穿刺引流、颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。