临床执业医师考试：肾静脉血栓辅助检查

天睿

　　临床执业医师考试肾静脉血栓辅助检查是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
        　　1.血液检查　血白细胞增高；血浆乳酸脱氢酶升高；抗凝血酶Ⅲ及纤溶酶原含量下降，既是肾静脉血栓的成因，也是血栓形成后机体代偿性凝血-纤溶活性增强的结果。纤维蛋白原和血浆纤溶酶抑制物α2-巨球蛋白含量增加，在急性期也可因消耗而偏低或正常。
        　　2.尿液检查　血尿和尿蛋白明显增加；肾功能急剧下降可见尿素氮、肌酐明显增加。
　　3.影像学检查　无创的影像学检查如B超、CT、磁共振及肾核素扫描等，只对肾静脉主干血栓有诊断意义。典型的征象为扩大的肾静脉内见到低密度的血栓，病肾周围静脉呈现蜘蛛网状侧支循环。对肾静脉分支血栓诊断价值不大。
        　　4.经皮肤静脉穿刺　选择性肾静脉造影对肾静脉血栓的诊断具有确诊意义。可明确显示血栓阻塞的部位、范围、是否有侧支循环等。但因肾血流量大，造影剂逆行充盈有一定困难，甚至可出现假阳性结果。掌握好插管深度，注射造影剂的速度及总量很重要。也有临床医师采取肾动脉插管注射10μg肾上腺素减少肾血流量后再行肾静脉造影，或于造影时用肾静脉球囊一过性阻断肾血流，以保证造影剂充分逆行至各肾静脉分支，提高显影效果。肾静脉造影可能造成严重并发症，应该尽量预防。其一，操作过程可能触动血栓，脱落栓子引起肺栓塞；其二，病人常有血液高凝状态，造影过程损伤血管壁（如穿刺口处）可能形成血栓，造成健侧肾静脉或下肢静脉堵塞；其三，造影剂对肾脏的损害。前二者可通过正确、细心的操作而避免，后者则可通过大量饮水或输液而冲淡造影剂的浓度。近年来采用的非离子碘造影剂，较原来常见的离子碘造影剂对肾脏损害减轻很多，但价格较昂贵。
　　5.组织病理学检查　肾静脉血栓时患侧肾病理改变为脏体积增大，可呈出血性梗死的病理改变。在肾病综合征的病人，急性期肾活检除可显示肾病综合征的组织类型外，还可见到肾间质水肿，肾小球毛细血管襻扩张淤血，可有微血栓形成，有时可见毛细血管壁有多形核细胞黏附。长期不能解除的肾静脉血栓，可导致肾小管萎缩，肾间质纤维化改变。