临床执业医师：慢性肾性贫血的辅助检查

天睿

　　临床执业医师考试慢性肾性贫血的辅助检查是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
        　　外周血：
        　　（1）红细胞：肾性贫血大多为正细胞、正色素性贫血，但也可因出血、溶血等原因使患者呈小细胞或大细胞贫血表现。网织红细胞大多在正常范围，有时稍增加或减低。血涂片常可见棘状、盔形、三角形等各种异形红细胞及红细胞碎片，亦可见多染性和点彩红细胞。棘状红细胞（echinocyte）是肾衰贫血的特点之一。红细胞携带氧的能力在尿毒症时并没有受到明显损害，原因与高磷脂血症及红细胞内2，3-二磷酸甘油酸增多，使血红蛋白与氧的亲和力下降有关。此外，酸中毒时可使氧解离曲线右移，进一步使血红蛋白与氧亲和力下降，有利于在组织中释放氧。患者经强力透析后初期可由于红细胞内有机磷减少，体液酸中毒纠正可使血红蛋白与氧亲和力增加，造成组织中暂时缺氧而导致发生一系列症状，即所谓“透析失衡综合征”。此外，血红蛋白A1比例升高，可由正常7.1%升高至10%以上。
        　　（2）白细胞和血小板：白细胞计数和分类及血小板在肾性贫血时大多正常。但尿毒症本身及血液透析治疗可对白细胞和血小板功能、数量有一定影响。粒细胞吞噬功能尿毒症时下降，且透析膜可激活补体产生肺内白细胞淤滞，血中白细胞一过性减少。细胞免疫力下降可使患者易合并感染。血小板聚集功能、黏附功能减低，血小板因子Ⅲ活性异常。此外，在并发微血管病性溶血性贫血时，可见纤维蛋白减少等凝血因子异常。
　　骨髓象基本正常。红系、粒系、巨核系增生及幼稚细胞各阶段比例均在正常范围。在尿毒症晚期，可见骨髓增生低下，幼红细胞成熟受阻现象。
        　　铁的代谢血清铁一般正常或轻度减低。随肾衰原发病因不同或合并症不同铁代谢亦可呈相应变化，如合并慢性感染则可见血清铁下降，总铁结合力及铁饱和度均下降。如合并出血或因患者胃纳不佳，摄食过少则可呈缺铁性贫血表现，血清铁下降，总铁结合力上升，铁饱和度明显下降。反之，如反复输血，可导致铁过剩。红细胞生成素水平和铁更新率一般正常，红细胞对铁的利用在尿毒症晚期降低。但原发肾脏疾病本身可使上述指标发生改变而加重肾衰贫血。
　　肌苷清除率（Ccr）贫血程度与肾衰程度粗略相关，血红蛋白与肌酐、肌酐清除率（Ccr）的相关关系在肾功能为正常人的70%以上时，并不明显，而在肾功能降至正常值70%以下时，即Ccr在2～40ml.min-1/1.73m2时，血红蛋白与Ccr明显相关；而当Ccr
        　　其他胆红素一般正常，红细胞内原卟啉正常或中度增高，但增高者大都伴有血清铁降低，乳酸脱氢酶正常。
　　根据病情，临床表现及症状、体征选择做心电图、B超、X线等检查。