直肠癌术后局部复发的外科治疗

天睿

　　临床执业医师考试直肠癌术后局部复发的外科治疗之术前、术中放疗与化疗加手术是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
        　　1. 术前化疗、放疗：术前放疗可以使局部复发病灶缩小，并减小肿瘤的浸润范围，对50%以上的患者可起到降期作用，能提高手术的根治切除率；并能降低肿瘤细胞的生存能力，使其不能在局部种植，降低再复发的可能性；还可减少肿瘤细胞术中播散的可能性。对未接受放疗的直肠癌局部复发患者，术前应接受50Gy剂量的放射治疗，同时持续滴注氟尿嘧啶，增加肿瘤细胞对放射线的敏感性。对已接受过放疗的患者，术前放疗总量为20Gy， —25 Gy/d，在放疗后2天～6周时手术。对于单纯性局部复发病例，术前放疗可使一些不能手术切除病例得到80%治愈性切除效果，3年生存率可达到82%，局部再复发率为18%[10].术前放疗剂量小于45Gy时对吻合口是安全的，对肛门括约肌的影响很小。对于复发性局部癌肿和大部分原来不能切除的癌灶应用术前化疗和放疗后，可使60%～80%的患者由术前肿瘤不能切除变为能够切除，并得到安全的切缘。术前化疗和放疗再加术后化疗，可使50%以上的患者达到根治性性切除，3年生存率可达到80%；而不能切除者生存率仅为38%.
　　2. 术中放疗：术中放疗可直接准确地照射局部复发肿瘤部位，可以发挥最大的肿瘤特异效应，对正常组织损害小。将肿瘤切除后，在术中用放射线灭活残留癌细胞，单次剂量15-20 Gy.直肠癌术后局部复发病例经根治性切除加术前和术中放疗局部控制率为73%-92%，3年存活率可达60%-94%[7，11].
        　　3. 术后放疗：术后放疗可降低局部再复发率，但对直肠癌局部复发总体生存率无明显改善。放疗对改善患者疼痛症状是有效的。
　　实践表明，积极有效的外科综合治疗可显著延长患者的生存时间[10].美国MD Anderson癌症中心治疗盆腔进展复发癌，采用术前化疗与放疗、术中选择性放疗，使77%的患者达到根治性切除，其切缘阴性率达88%.这些结果显示出外科治疗既可提高局部复发肿瘤的切除率，又可提高局部复发患者的生存率、手术加化疗、放疗表明外科综合治疗可显著延长患者生存时间[5].
        　　直肠癌局部复发病例出现远处转移发生率大于35%，要改善患者长期生存率，除了外科手术、放射治疗、化疗，还应辅以生物治疗等。