临床执业医师考试：局部复发灶再手术切除

天睿

　　临床执业医师考试局部复发灶再手术切除是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
        　　及时、合理的外科手术治疗局部复发，是进一步提高患者生存率的主要途径，应首先考虑。应通过对局部复发的类型、复发肿瘤的生物学特性和肿瘤浸润范围等因素，综合分析，确定有无治愈性切除机会；根据肿瘤复发的部位，确定能否施行广泛的整块切除以保证肿瘤的安全切缘。限于盆腔内的局部复发，若侵及骨盆侧壁、坐骨切迹或髂血管引起下肢肿胀者。，肿瘤多不能切除；盆腔内痛疼、下肢痛或坐骨神经痛者，多表示骶神经根受侵，应视为手术禁忌证。一般认为双侧输尿管梗阻、肾盂积水为手术禁忌证，但再次手术解除梗阻后肾功能多可顺利恢复。因此，输尿管梗阻、盆侧壁受侵也应积极解除梗阻，恢复肾功能，对延长患者生存期都具有意义。局部复发伴淋巴结转移者，再手术效果较差。但积极手术切除的患者，其远期效果仍明显优于非手术者。经手术切除的外科综合治疗局部复发患者，5年生存率可达14.8%～51.2%，而未行手术切除治疗患者的5年生存率为0%～4.0%[4，5].
　　1. 经腹会阴联合再切除术：对直肠癌经腹前切除或其他保肛术后吻合口局部复发者，可行经腹会阴联合切除，必要时加尾骨切除。保肛术后局部复发病灶一般较孤立，单纯吻合口局部复发的切除率较高，一般为47%～74%.单纯根治性切除后3年、5年生存率分别为40.0%、24.0%[5].局部复发肿瘤病灶的直径＜5cm的女性患者，常能达到治愈性切除使局部病变得到有效控制[6].对原来施行Miles手术者，则施行腹会阴联合切除术后的会阴部扩大切除术、全盆腔清扫术，加后盆脏器切除术或全盆脏器切除术。这些挽救性手术往往可以达到治愈目的，其5年生存率仍可达27%～40%[7].
        　　2. 部分保肛术后局部复发患者，特别是行全系膜切除（TME）后，吻合口的局部复发病灶常侵及周围组织结构或邻近器官。经腹会阴联合切除术后，直肠癌盆腔局部复发肿瘤多侵及盆侧壁或骶前，为保证切缘无残留肿瘤，常需行骶骨切除。明确肿瘤侵润S2水平以下均适合骶骨切除，绝大多数可保留S1神经根，S2、S3神经根应尽可能保留，至少保留一侧神经根。超过S2水平的骶骨切除将影响骨盆的稳定性，并可能波及脊髓。经腹骶根治性切除者加术前或术中放疗，其3年和5年生存率可达41%和18%-30%；局部再复发率37%-69%.经腹骶切除手术复杂，出血多，手术死亡率一般低于9%；手术并发症发生率25%-69%.常见并发症为术中出血，伤口感染、小肠梗阻、尿瘘或输尿管吻合狭窄等[7，8].在不能保证肉眼切缘无残留肿瘤组织的情况下，不宜选用此术式。
　　3. 盆腔脏器切除术：直肠癌根治性切除者由于行TME或Miles手术在骶前及骨盆侧方进行了广泛剥离，术后盆腔局部复发，肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连，甚至广泛侵及这些结构，将肿瘤从骶骨表面剥离后切除极可能是经瘤切除。为保证切缘无癌组织残留，对于已侵及周围结构与脏器的局部复发直肠癌，可选择盆脏切除术。女性患者因有子宫作为屏障，膀胱受累机会较少，常行后盆腔脏器切除（PPE）。男性患者前列腺、膀胱、输尿管被浸润，需行全盆脏切除（TPE）。为了保证侧方切缘的安全，必须清扫侧方淋巴结，并整体切除受累脏器，距瘤体的外周切距为2cm.TPE的手术死亡率为10%，手术并发症发生率为40-80%，术后中位生存时间为20个月，5年生存率为18%，局部再复发率37%-69%[7，9].
        　　4. 姑息性手术：局部复发病灶较大或导致梗阻、出血和穿孔时，可采取姑息性手术治疗，包括行减瘤术。
　　对直肠癌局部复发再手术值得注意的是，由于淋巴结转移灶和小的盆壁、腹壁或肠壁癌结节仅靠肉眼判断难以确定，因此，术中对可疑组织行快速冰冻病理检查十分重要，可避免再手术的不彻底性和盲目扩大术式造成不必要的创伤和手术并发症。