心绞痛发作时合并急性左心衰或原有慢性左心功能不全急性发作的处理

天睿

　　心绞痛发作时并急性左心衰提示冠状动脉病变严重，心肌广泛缺血导致左心室功能急剧下降。此类患者为急性冠状动脉综合征的高危人群，可能随时发生心源性猝死、休克、呼吸停止等。应做好各项抢救措施的准备工作，如电转复、气管插管、人工呼吸器等。
        　　一般应首选静脉滴注硝酸甘油（低血压者除外），对于血压较高，特别是使用硝酸甘油后血压仍高者可考虑使用硝普钠静滴。但也有观点认为在冠心病冠状动脉狭窄时应用硝普钠，强有力的降低后负荷可能会从高度狭窄病变心外膜血管供应的心肌节段“窃”走冠状动脉血流，故硝普钠不适用于活动性心肌缺血者。
　　硝普钠配置方法：
        　　静脉滴注：0.9%氯化钠500ml ＋硝普钠注射液30mg，10ml／min ＝10μg／min。
　　静脉注射泵泵入：0.9%氯化钠50ml ＋硝普钠注射液30mg，1ml／h ＝10μg／min。
        　　起始剂量：10μg／min 静滴。每3～5 分钟增加10μg／min，直到出现治疗效果。如给予30μg／min 时仍无反应：每次增加给药速度10μg／min，如病情需要，可继续增加至20μg／（min·次），直到出现治疗效果。常用剂量：10～200μg／min，最大剂量可用至300μg／min。
　　注意事项：在应用硝普钠时，无论是与硝酸甘油两者同时使用或是单独应用，均应注意严密监测血压，使正常血压患者的收缩压不低于100mmHg（最多不低于90mmHg），或高血压患者平均动脉压下降不超过30%。
        　　此外，可同时静脉注射呋塞米20mg或托拉塞米10mg或布美他尼1mg，特别是对于肺部闻及湿性啰音者；在心力衰竭早期为肺部间质性肺水肿，此时可仅闻及哮鸣音，也可静脉应用利尿剂。
　　其他的措施尚包括使用吗啡、静注毛花苷丙、无创正压通气、必要时行主动脉内气囊反搏治疗（IABP）等措施，具体方法详见有关章节。