外科患者的营养代谢

天睿

　　临床执业医师考试外科患者的营养代谢是考试大纲要求掌握的内容，整理如下：
        　　（一） 热量需要的估计
       

基本需要量	● 机体每天实际静息能量消耗（基本需要量）为7531~8368kJ（1800~2000kcal）                                                                                         ● 以公斤体重计，每天基本需要量为104.6kJ（25kcal）                                                                                         ● 创伤或机体感染时可增加20%~30%，大面积创伤时刻增加50%~100%
蛋白质需求量	每日蛋白质正常需求量为0.8~1.0g/kg
机体的热量来源	15% 来自氨基酸，85% 来自碳水化合物及脂肪
在营养支持时，非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150∶1

        　　（二） 肠内与肠外营养的选择及并发症的防治

	肠外营养（PN）	肠内营养（EN）
概述	凡不能或不宜经口摄食超5~7 天的患者，都是肠外营养的适应证	凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养（EN）。肠内营养无严重并发症
适应证	● 不能或不宜经口进食>5~7天者；                                                                         ● 重症胰腺炎、高位胃肠瘘；                                                                         ● 全胃切除及胰十二指肠切除；                                                                         ● 胆肠吻合引流术                                                                         ● 短肠综合征；                                                                         ● 炎症性肠病；                                                                         ● 恶性肿瘤呕吐者	● 能经口进食者尽量经口进食，部分功能存在也要首选EN；                                                                         ● 胃肠功能正常但摄入不足者，胃肠功能不良，消化道瘘，短肠综合征等；                                                                         ● 胃肠功能正常但其它脏器不正常者，如糖尿病、肝、肾衰竭
营养制剂	●葡萄糖：是主要能源物质（但不能是单一的能源）                                                                         ●脂肪乳剂：另一种重要能源                                                                         ●复方氨基酸溶液：唯一氮源                                                                         ●  电解质、维生素、微量元素、生长激素	●以整蛋白为主的制剂：适用于胃肠道功能正常者。                                                                         ●以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂：                                                                         适用于胃肠道消化、吸收功能不良者
途径	● 中央静脉（>2 周）                                                                         ● 周围静脉（	● 经口进食                                                                         ● 鼻饲、空肠喂饲
优点	简化了营养液输注程序                                                                         减少了营养液感染机会                                                                         避免空气栓塞                                                                         营养液同时输入，有利于代谢	避免了长期TPN 的并发症                                                                         各种消化液可以回输，减少丢失                                                                         营养吸收符合生理                                                                         简单、安全、方便、廉价
缺点	● 产生各种并发症                                                                         ● 价格昂贵	有少量并发症
并发症	●技术性并发症（气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等，空气栓塞是最严重的并发症）                                                                         ●代谢性并发症（具体见下）                                                                         ●感染性并发症：主要是导管性脓毒症	●误吸                                                                         ●腹胀、腹泻                                                                         ●血糖紊乱
※ 代谢性并发症从其发生原因可归纳为三方面：补充不足、糖代谢异常，以及肠外营养本身所致

补充不足所	①血清电解质紊乱；②微量元素缺乏；③必需脂肪酸缺乏（EFAD）
糖代谢紊乱	①低血糖及高血糖；②肝功能损害
肠外营养本身引起	①胆囊内胆泥和结石形成；②胆汁淤积及肝酶谱升高；③肠屏障功能减退