低血糖的诊治

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来源：医脉通

低血糖的定义

对于非糖尿病患者，血糖低于2.8mmol/L为低血糖。对于糖尿病患者而言，血糖值低于3.9mmol/L即为低血糖。美国糖尿病学会依据低血糖的症状及严重程度将低血糖分为以下几种类型：

严重低血糖：需要被人帮助或急诊住院，可能没有测定血糖，但是有引起低血糖的诱因及神经系统的显著变化，补充葡萄糖后神经症状得到明显的改善。

症状性低血糖：临床典型的低血糖发作，伴有典型的低血糖症状且血糖≤3.9mmol/L。

无症状低血糖：也就是未察觉的低血糖，患者无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L。

可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖。所以不能鉴定是症状性低血糖还是相对低血糖。

相对低血糖：有典型的低血糖症状，但血糖＞3.9mmol/L，多为糖尿病治疗过程中血糖下降过快引起。

低血糖的生理应答

低血糖的表现

低血糖的临床表现与血糖水平及血糖的下降速度相关，此外，低血糖的临床表现的严重程度还与机体对低血糖的反应性及年龄等有关。

低血糖时可表现为交感神经兴奋和中枢神经兴奋。交感神经兴奋表现为心悸、焦虑、出汗、饥饿感等；中枢神经症状表现为神智改变、认知障碍、抽搐和昏迷等。老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。

低血糖的危害

低血糖若不及时处理，将危及生命。低血糖可造成脑细胞损害。脑组织的能量代谢全部依靠葡萄糖供能，每克脑组织储存的葡萄糖非常有限，仅够维持5-10分钟脑细胞供能，当低血糖时，葡萄糖进入脑组织减少，极易损害脑组织，如低血糖昏迷6小时以上，则脑细胞受到严重不可逆伤害，可导致痴呆，甚至死亡。

低血糖对心血管系统也有明显损害，低血糖患者出现心律不齐、心肌缺血、心肌梗死、心脑血管死亡的风险增加。低血糖对肾脏的影响有：急性低血糖减少约22%的肾血流，降低19%的肾小球滤过率，加剧肾脏损害。低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率。

此外，低血糖影响患者驾驶能力，1型糖尿病患者驾驶模拟器研究显示，当血糖低于3.8mmol/L时驾驶能力受损，包括撞车增多、冲出路面、越过路面正中线等。

低血糖的原因

1.空腹低血糖：（1）胰岛β细胞瘤（良性、恶性和增生）；（2）拮抗胰岛素的激素分泌减少（垂体前叶功能减退、Addison’s病、儿茶酚胺或<tag data-tag="27774" title="胰高血糖素">胰高血糖素分泌减少）；（3）肝糖输出减少（各种重度肝损伤）；（4）胰外恶性肿瘤；（5）胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病；（6）降糖药物：胰岛素或磺酰脲类药物；（7）严重营养不良；（8）其他药物：心得安、水杨酸类等。

空腹低血糖常见的原因为胰岛β细胞瘤，此病多见于40-50岁人群，无性别差异。临床特点为反复发作的空腹低血糖。临床中84%为良性，83%为单个腺瘤。肿瘤直径87%＜0.5-5cm，65%＜1.5cm。胰岛β细胞瘤一般均匀分布在胰头、胰体、胰尾。胰岛β细胞瘤起病隐匿，缓慢进展。多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前。诱因包括饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等。低血糖发作频率偶发（每年一次）或频发（一日数次）不等。低血糖时间可数分钟到数日。对于早期不典型的胰岛β细胞瘤，可通过饥饿试验。低血糖诊断一般通过whipple三联征：低血糖、低血浆葡萄糖（＜2.5mm/L即45mg/dl）、服糖后症状很快减轻或消失。治疗主要是预防低血糖的发作，如夜间加餐等。治疗药物包括二氮嗪、苯妥英钠、生长抑素类药物如奥曲肽等。诊断明确也可通过手术治疗。

胰岛素自身免疫性低血糖症状也相对常见，病因为存在胰岛素自身抗体或胰岛素受体自身抗体。其特点为严重的空腹或反应性低血糖或高血糖与低血压交替发作。临床检查显示免疫反应性胰岛素显著增高，C肽可明显升高、正常或受抑制。血浆胰岛素抗体活性增高。

2.餐后低血糖（反应性低血糖）：（1）功能性低血糖；（2）滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）；（3）早期糖尿病性反应性低血糖；（4）酒精性低血糖；（5）遗传性果糖不耐受症；（6）特发性低血糖症。

酒精后低血糖包括2种情况：餐后酒精性低血糖症和空腹酒精性低血糖症。餐后酒精性低血糖症在饮酒后3-4小时发生，机理为刺激胰岛素分泌；空腹酒精性低血糖症是饮酒后8-12小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。

胃大部切除术后低血糖又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖。在胃大部切除术或胃空肠吻合术中发生率为5%~10%。机理为进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过快（30-60min），刺激胰岛素释放增加，导致餐后2h低血糖。治疗方法为少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖类（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白质食物。

此外，胰外肿瘤如间质组织肿瘤、上皮组织肿瘤等也可引起低血糖。

糖尿病患者低血糖

1.糖尿病低血糖的可能诱因

与药物无关：过量运动（时间过长、突然）；情绪不稳或骤变；过量饮酒，尤其空腹饮酒；肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低；糖尿病妊娠妇女在分娩结束后；肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭。

与药物相关：口服降糖药使用不当或过量；胰岛素使用不当或过量；食物摄入不足，但没有及时减少降糖药量；合用与降糖药物有协同作用的药物（水杨酸、磺胺类、保泰松、利血平等）。

2.诱发严重低血糖发生的危险因素

胰岛素治疗；无意识性低血糖；较长的糖尿病病程；患者年龄增长；睡眠；饮酒过量。

3.低血糖的处理

对于神志清楚者，口服15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖粉），15分钟后复查血糖。如果血糖仍≤3.9mmol/L，再给以15g快速起效的糖类；血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物。

对于神志不清者，根据情况胰高血糖1mg肌肉或静脉注射，也可能需要静脉推注高浓度葡萄糖25g。15分钟后复查血糖，血糖仍≤3.9mmol/L时，再给以高浓度葡萄糖25g。

总结

低血糖发病频繁，危害严重，增加死亡率和神经系统损害，严重影响患者生活质量，应及早预防或干预。控制低血糖的危险因素，制订个性化治疗目标，加强低血糖管理和教育，密切进行血糖监测，减少低血糖事件的发生。此外，应该规范低血糖的处理流程。