儿童幽门螺杆菌如何诊治？中外指南对比

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来源| 医学界儿科频道

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）是具有高感染率的慢性感染性致病菌。早在1994 年，世界卫生组织下属的国际癌症研究机构将Hp列为引起胃癌的第1类致癌原。Hp感染也是儿科的常见问题，与儿童慢性胃炎、消化性溃疡等疾病密切相关。

我国儿童幽门螺旋杆菌感染的诊治具有其现实性及紧迫性。一方面，全球有半数以上人口感染幽门螺杆菌，而最重要的年龄段是儿童期，大部分成人Hp感染在此阶段获得；另一方面，有研究显示，在全球感染患者中，发达国家感染率低，鲜有儿童和青少年感染，而发展中国家的Hp感染主要发生在儿童期，某些发展中国家5岁以下儿童Hp感染率达50%以上。而在我国，有报道显示，中国医院内有症状儿童的Hp感染率为29.2%-53.2%，其中12 岁以后的感染率显著上升，儿童Hp感染率与基础卫生设施、个人及家庭卫生习惯和家庭社会经济情况相关。

2017年5月，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会（ESPGHAN）联合北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会（NASPGHAN），在2011年版的基础上共同发布最新儿童和青少年幽门螺杆菌感染管理指南（以下简称新版指南）。“他山之石，可以攻玉”，新版指南对国内儿童幽门螺杆菌的诊治同样具有指导意义。

与旧指南相比，新指南“新”在哪里？

新版指南针对儿童和青少年幽门螺杆菌感染的检测和治疗共提出16条推荐意见。与旧版相比，更新内容如表1所示。

表1 新版指南的更新内容

针对儿童个体化治疗，中外指南存在哪些差异？

为了规范中国儿童Hp感染的诊断与治疗，早在2015年，中华医学会儿科学分会消化学组发布了《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》（以下简称中国共识），最新版指南与中国共识最大差异在于对Hp根除治疗策略的优化，主要包括以下三个方面。

一、个体化治疗首选方案的差异

在中国共识对于个体化治疗的阐述中，仅提到有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素，并按照克拉霉素耐药性确定首选方案：

？ 对于克拉霉素耐药率较低（<20%）地区，方案为：PPI+克拉霉素+阿莫西林，疗程10或14 d；若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑。

？ 对于克拉霉素耐药率较高（>20%）的地区，含铋剂的三联疗法（阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）以及序贯疗法（PPI+阿莫西林5 d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5 d）可作为一线疗法。

最新指南对治疗方法进行推荐时，以幽门螺杆菌对不同抗生素的敏感性作为依据，如表2所示。

表2 幽门螺杆菌感染推荐治疗方法

（AMO：阿莫西林；CLA：克拉霉素；MET：甲硝唑；PPI：质子泵抑制剂）

*或序贯治疗10天；

#青霉素过敏时，若菌株对CLA和MET敏感，则使用标准剂量三联疗法，并以MET替代AMO。对于8岁以上儿童，若菌株对CLA抵抗，则用四环素替代AMO的含铋剂疗法；

？或14天同步疗法（PPI-AMO-MET-CLA）。

二、个体化治疗药物剂量的差异

在中国共识中，对儿童根除Hp的常用药物剂量推荐如下：

（1）抗生素：阿莫西林50 mg/（kg·d），分2次（最大剂量1g，2次/d）；甲硝唑20 mg/（kg·d），分2次（最大剂量0.5 g，2次/d）；替硝唑20 mg/（kg·d），分2次；克拉霉素15 - 20 mg/（kg·d），分2次（最大剂量0.5 g，2次/d）。

（2）铋剂：胶体次枸橼酸铋剂（>6岁），6 - 8mg/（kg·d），分2次（餐前口服）。

（3）抗酸分泌药：PPI：奥美拉唑，0.6 - 1.0mg/（kg·d），分2次（餐前口服）。

最新版指南按照体重及时间段对儿童用药的标准剂量进行了细化（表3），并制定了阿莫西林高剂量方案（表4）。

表3 标准剂量方案

*不同质子泵抑制剂的剂量不同；

#若口服MET混悬液，剂量可分为每12小时1次；

？在美国和加拿大，铋剂的成药类型为碱性水杨酸铋。

表4 阿莫西林高剂量方案

三、首选策略失败后补救方案的差异

对于一线方案失败的患儿，中国共识提出PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）的二线方案，并对Hp根除治疗失败的患儿提出行药敏试验、延长治疗时间或加大药物剂量等建议。在最新指南中则根据既往的治疗情况对补救方案进行了更细致的划分（表5）。

表5 治疗失败患儿的补救方案

*青少年（18岁以上）可考虑左氧氟沙星或四环素。

参考文献：

1. Jones N L, Koletzko S, Goodman K, et al. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016)[J]. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, 2017, 64(6):991.

2. Koletzko S, Jones N L, Goodman K J, et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children.[J]. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, 2011, 53(2):230-43.

3. 中华医学会儿科学分会消化学组. 儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识[J]. 中华儿科杂志, 2015, 53(7):496-498.

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5. Yee. 儿童幽门螺杆菌感染的新思考[J]. 中国当代儿科杂志, 2014, 16(3):248-254.

6. 刘文忠, 谢勇, 成虹,等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 胃肠病学, 2012, 51(10):832-837.