识别及处置糖尿病并发低血糖的"窍门"

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来源：医脉通

作者： 广西医科大学第一附属医院内分泌代谢病科      黄济华    梁瑜祯

强化降糖治疗，促使血糖控制达标是减少及延缓糖尿病患者发生微血管及大血管并发症的重要举措；但在临床实践中发现，强化降糖治疗常伴随低血糖的发生，而严重的低血糖若不能被及时识别并得以处置常会危及生命。有研究表明，糖尿病患者基线低血糖事件发生率为3.1次/人年，夜间和重度低血糖事件分别为0.9次/人年和0.3次/人年，低血糖增加了患者住院率和死亡率。然而许多医疗机构和患者对低血糖发生的表现及危害并未重视，本文旨在通过以下临床案例分析，帮助基层医生进一步提高对低血糖的认识。

一、糖尿病低血糖的定义

糖尿病低血糖是指糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至危及生命。


二、识别低血糖"窍门"

1．牢记标准，善问病史：

对于接受药物治疗的糖尿病患者，血糖水平≤3.9 mmol/L，就属低血糖范畴。因此，糖尿病患者来就诊时，医生询问病史时应多问一句话："是否有心慌、出汗、饥饿感，夜里睡觉容易醒吗？"如患者在降糖治疗过程中出现了上述症状，还要了解发生在什么时候，是否测了血糖。

2．掌握分类，区别对待：

低血糖根据临床表现与血糖指标可分为3类：（1）严重低血糖：需要他人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失。（2）症状性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，且有低血糖症状。（3）无症状性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，但无低血糖症状。此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应及时处理。

3．轻重缓急，程序莫错：

糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护（图1）。

图1.低血糖诊治流程

4．知晓诱因，防患未然：

低血糖发生的常见诱因包括降糖药物使用过多或不规范、进食时间改变、运动量增加、酒精摄入等。

预防小贴士：（1）降糖药物从小剂量开始，逐渐增加剂量；（2）定时定量进餐；（3）运动前适量补充碳水化合物；（4）避免空腹饮酒；（5）频发低血糖应及时看医生；（6）常备含糖小食品，以备急用。

三、实例介绍

以下我们将通过临床实例的剖析来提高对低血糖的识别及处置能力。

患者女，71岁，退休教师。因"发现血糖升高12年，视矇3年，突发言语不清2 h"急诊入院。患者12年前体检空腹血糖9.7 mmol/L。行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖8.4 mmol/L，餐后2 h血糖15.6 mmol/L。曾使用消渴丸、二甲双胍等治疗，3年前出现视矇，就诊眼科行眼底检查提示糖尿病视网膜病变（增殖前期），开始使用混合重组人胰岛素注射液（甘舒霖50R）12 U早晚餐前皮下注射联合阿卡波糖50 mg三餐时口服控制血糖，期间未规律控制饮食及运动。近1年自测空腹血糖11～14 mmol/L，自行改用甘舒霖50R 14 U三餐前皮下注射联合阿卡波糖降糖，诉空腹血糖4.7～9.5 mmol/L，时有饥饿感、出冷汗、头晕眼花，常于运动中、中餐前及晚睡前出现，偶测血糖3.6 mmol/L，自服苏打饼干后症状可缓解，未予重视。入院前一天患者入睡前无不适，于凌晨2：00突发言语不清，烦躁不安，四肢无力，急呼120送我院急诊。患者近1年体重增加3.5 kg。体检：体温36.7℃，脉搏92次/min，呼吸22次/min，血压146/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。烦躁状态，答非所问，定向力丧失。双瞳孔等大正圆。口角无歪斜，伸舌居中。双肺、心、腹未见异常。各关节活动正常。双下肢无水肿。神经系统检查：颈软无抵抗。四肢肌力、肌张力正常；腱反射减弱，余生理反射存在，病理反射未引出。急查随机血糖2.7 mmol/L，急查头颅CT提示轻度脑萎缩。立即静脉推注50%葡萄糖注射液40 ml，后予10%葡萄糖溶液静滴维持，15 min后复测血糖8.9 mmol/L。患者逐渐意识清楚，对答切题，四肢活动自如。监测血糖升至11.0 mmol/L后停止输液，予患者进食，持续监测患者血糖24 h。收住内分泌代谢病科住院继续治疗。

1．病例特点：

本例为老年2型糖尿病患者，病程12年，并发糖尿病视网膜病变，使用预混人胰岛素3针/d联合阿卡波糖，患者近期反复出现夜间出汗、饥饿感、出冷汗、头晕眼花，自服苏打饼干后症状可缓解，常于运动中和中餐前、晚睡前出现低血糖，查血糖≤3.6 mmol/L，已可诊断低血糖症；本次于夜间睡眠中发作，突发言语不清，烦躁不安，四肢无力，测血糖2.7 mmol/L，给予葡萄糖后症状迅速消失，诊断2型糖尿病并低血糖症明确，因伴有神志改变属于严重低血糖症。


2．该患者发生低血糖给我们的警示：

该患者为老年女性，糖尿病病程长（12年），长期血糖控制不佳，结果有糖尿病慢性并发症的发生。由于意识到血糖增高的不良结局，自行将预混胰岛素从每天2针改成3针，并口服阿卡波糖治疗，在整个过程中已出现多次低血糖，由于对低血糖症的危害性认识不足，未予重视，未及时到医院就诊调整治疗方案，从而引起严重低血糖症的发生。


警示1　 对于糖尿病患者尤其是老年患者，临床医师除了要控制好患者的血糖外，还需要强调低血糖发生时的症状及如何自我抢救，并告知患者低血糖的危害，让患者予以足够的重视，同时要加强血糖的自我检测。

警示2　 临床医师必须知晓常见的致低血糖主要因素，即胰岛素相关性低血糖，常见原因为患者未能按时进餐、所应用的胰岛素类型不对、胰岛素应用剂量问题。预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。该患者使用的是预混人胰岛素晚餐前注射，使预混胰岛素中效部分作用高峰落于午夜，容易导致夜间低血糖，故患者时有夜间、午夜出现低血糖症状。预混人胰岛素仅适合每日1～2次皮下注射，当应用每日3次时，预混人胰岛素中效部分容易在下一餐胰岛素短效部分高峰叠加导致低血糖的发生，因此不推荐预混人胰岛素每天3针注射，若确实需要这种注射方法，建议用预混胰岛素类似物。此外，该患者低血糖症进食或预防低血糖的保护性进食，势必影响血糖的控制并带来体重的增加。

警示3　早期识别低血糖：该患者系老年人，突发意识障碍在临床上容易被误诊为急性脑血管意外。低血糖临床表现多样，交感神经兴奋症状和中枢神经症状可不典型，临床上可表现为行为怪异、精神症状等，也可表现无先兆症状的低血糖昏迷。加上糖尿病并发症、合并症等多因素掺杂，患者表现个体差异性很大。临床医师需提高认识、仔细采集病史、警惕低血糖不典型症状、拓宽诊断思路、养成常规急查血糖的良好习惯，可降低误诊率，早发现、早防早治低血糖。

警示4　本例患者发作时已意识障碍，急诊医师迅速检测明确低血糖后立即静脉推注和滴注葡萄糖，患者意识清醒，随后复测血糖回升。值得注意的是，患者同时服用阿卡波糖，由于其抑制葡萄糖苷酶从而抑制多糖类食物吸收，在进行低血糖急救时，不应给予口服碳水化合物，而应给予静脉葡萄糖纠正低血糖。

警示5　强调血糖达标分层管理：个性化治疗首先要设置个体化目标。根据"2013中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识"推荐，对于低血糖高危人群，反复出现低血糖症、血糖波动较大、伴严重肝肾功能不全或病程较长（>15年）的糖尿病患者，血糖管理的最重要目标是避免低血糖症的发生，使糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%～9%为宜，血糖采用宽松目标，即空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2 h血糖水平8～12 mmol/L，甚至最高血糖可放宽至13.9 mmol/L；对于已患有脑心血管疾病的患者，血糖控制同样选择上述宽松目标，HbA1c控制目标宜放宽为≤7.5%，以减少低血糖症发生风险。对脑心血管病高危人群，共识建议HbA1c≤7.5%,血糖选择一般目标，即空腹血糖6～8 mmol/L，餐后2 h血糖8～10 mmol/L。

该患者入院后根据患者的情况改成晚睡前注射1针长效胰岛素类似物，三餐时口服糖苷酶抑制剂，最后血糖得到有效的控制。

总之，在糖尿病综合管理中，低血糖是容易被忽视的常见不良事件。临床医师应根据患者的病情及生活工作情况制定安全有效的降糖治疗方案，并提高对低血糖早期识别的能力与处置技能，从而尽可能降低低血糖的发生。

来源：中华内科杂志2016年12月55卷12期.