[CDS2016]基层胰岛素治疗中存在的问题及其对策

天睿

来源：医脉通

随着慢病综合管理与分级医疗的展开，基层在糖尿病防治中的作用会得到加强，但在现实生活中，我国基层的糖尿病及其并发症防治，存在不少问题，尤其是在胰岛素治疗方面，误区更为突出。在中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议上，来自解放军第306医院的许樟荣教授针对这一问题作了精彩报告，以下为详细内容：

根据国内外的临床经验，糖尿病病程超过10-20年的患者，大约有一半的患者需要加用或改用胰岛素才能使血糖控制达标。

启用胰岛素过晚

不过，多次流行病学调查显示：普遍地区存在胰岛素使用过晚；局部地区存在胰岛素使用过度。而胰岛素启动过晚更为突出，具体表现在：部分2型糖尿病患者长期使用2-3种口服降糖药，糖化血红蛋白仍然高于7.5%,甚至超过8%-9%，医生仍不加用或改用胰岛素治疗，乃至患者出现严重的糖尿病并发症；此外，还存在医生过于听从患者意见，没有与患者很好沟通的情况。

胰岛素使用过度

少部分医生误导患者，使患者相信口服降糖药必然有副作用而胰岛素是天然降糖药，不伤肝肾，以至于一部分完全可以采用饮食、运动基础上加1-2种口服降糖药即能控制高血糖的患者也接受胰岛素治疗。

更有甚者，一些老年糖尿病患者在接受小剂量胰岛素后出现低血糖反应者，因为惧怕口服降糖药的副作用，还在坚持用胰岛素。

管理教育不到位

在胰岛素使用过程中，糖尿病患者的教育管理和血糖监测不能相应到位。饮食和运动是糖尿病患者的基础治疗，对于肥胖的年轻的2型糖尿病患者更是如此。只有在饮食和运动规律的基础上，胰岛素治疗才能更安全有效的达标。

部分胰岛素治疗患者，高血糖难以控制即加大胰岛素用量，饮食不节制和运动量不足，致使高血糖难以控制而体重还在增加。

胰岛素用量不足

部分胰岛素治疗的患者严重的血糖不达标。患者当胰岛素用量过大时，尽管血糖没有达标，但医生不能及时增加胰岛素剂量，有些患者日胰岛素用量在40-50单位时，主管医生已经担心胰岛素用量大、不敢及时增加剂量。

胰岛素治疗的目的是控制好高血糖，又不发生低血糖。原则上，当患者血糖水平接近正常、容易发生低血糖时，更要加强血糖监测和精细调整胰岛素用量。

只要患者口服降糖药无效和持续存在高血糖，胰岛素用量的增加是必须的。另外，血糖监测则是胰岛素治疗安全达标的保障。

胰岛素抗药性概念不清

胰岛素抗药性临床上少见，其常用定义是在无酮症酸中毒和拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日的胰岛素需要量超过2u/kg。学者将每天胰岛素用量超过200单位称之为胰岛素抗药性或严重胰岛素抵抗。

对于胰岛素用到较大剂量，但高血糖仍控制不满意的患者，需要做仔细的分析：

● 是否是胰岛素抗药性，即该患者的胰岛素用量是否达到或超过了2u/kg。

● 如果从胰岛素剂量的角度符合胰岛素抗药性的定义，还需要进一步分析有否引起胰岛素抗药性的原因，例如酮症酸中毒、严重的感染、应激、严重的焦虑等。

● 患者的饮食管理和运动是否规律

● 有否同时服用影响胰岛素作用的药物

● 是否存在胰岛素抗体

● 患者的胰岛素注射技术和胰岛素保存是否合适

胰岛素抵抗

实际临床应用中，应尽最大可能地避免大剂量用胰岛素。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂、GLP-1激动剂与胰岛素合用，都有可能增加胰岛素疗效和减少胰岛素用量。

具体使用哪一种或两种药物，需要结合患者体型、血糖升高的类型（空腹、餐后高血糖或兼而有之）、患者的饮食习惯及是否有糖尿病并发症及其他病变或代谢异常综合考虑。

强化胰岛素治疗

对于强化胰岛素治疗的而理念目前存在理解有误、执行不到位的情况。所谓的胰岛素强化治疗是指每天至少三次（预混胰岛素类似物）或基础+三餐前速效胰岛素或其类似物的治疗，或胰岛素泵治疗，这种治疗降糖目标明确，且一定是在加强监测的功能上实施。

此外，强化胰岛素治疗有明确的指证和适宜人群。

个体化血糖达标与胰岛素剂量调整

胰岛素治疗中必须体现个体化的血糖达标和胰岛素剂量调整。

对于胰岛功能差、血糖波动大、容易发生低血糖、并发症多且严重以及糖尿病病程长、预期寿命短的患者，胰岛素治疗的基本目标是防止患者出现严重的高血糖并发症和不发生低血糖，这些患者的血糖控制目标可适当放宽，调整胰岛素剂量的基础是一天多次的血糖监测结果。

对于相对年轻、病程短、无并发症或无严重的糖尿病并发症或并存病、预期寿命长、能执行自我血糖监测且不易发生低血糖的患者，胰岛素治疗的目标是努力使患者的血糖控制在正常或接近正常范围且不发生低血糖。

认识低血糖、防止低血糖

目前还存在对于如何防止胰岛素治疗时低血糖的措施不到位的问题。

防止胰岛素治疗中的低血糖首先是落实患者定时定量的进餐和运动，少量多餐更为合适。其次是加强血糖自我监测及其基础上的调整胰岛素剂量。

避免胰岛素剂量过大，必要时可以辅以稳定血糖波动的药物如口服α-糖苷酶抑制剂或二甲双胍、胰岛素增敏剂等。避免低血糖也就避免了胰岛素治疗的体重增加。

胰岛素治疗患者的综合管理

最后许樟荣教授强调，对于接受胰岛素治疗的患者，必需加强综合管理，如饮食的定时定量和运动的适度与有规律、加强血糖监测并能够科学解读、血糖的个体化达标和糖尿病并发症危险因素的综合管理、胰岛素剂量的适当调整和尽可能减轻胰岛素抵抗的措施、加强医患的沟通等。

胰岛素治疗的患者只有自我管理到位，才能更充分地从胰岛素治疗中获益。医生只有加强与患者的沟通，充分调动患者的自我监测自我管理和学习及实践的积极性，才能在患者获得胰岛素治疗的最大益处的同时避免胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖等。