治疗高血压，应避免舒张压过度降低

天睿

来源：郭艺芳心前沿 作者：河北省人民医院  郭艺芳

人体血压是一个连续变量，适度的血压水平是维持生命健康的基本保证。血压水平持续增高（即高血压）是心血管疾病的重要危险因素，而血压水平过度降低同样会因重要脏器血流灌注不足而对机体造成不良影响。因此，血压水平与心血管危险性之间存在着J型曲线关系。充分认识这一现象对于制定科学合理的降压治疗策略具有重要意义。

Franklin等人完成的一项研究表明，在有心血管病史的单纯收缩期高血压患者中，与舒张压70-89mmHg的受试者相比，舒张压＜70mmHg的患者发生心血管事件的风险增高数倍（Hvpertension.2015;65:299-305）。这一研究提示，血压水平与不良心血管事件之间存在J型曲线关系。Messerli等曾以INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者为基础进行事后分析，结果发现与其他患者相比，舒张压60~70mmHg患者组的主要终点发生率增高了近1倍，舒张压≤60mmHg组的主要终点发生率增高了2倍。根据此研究数据，作者认为血压为112/72mmHg时其心血管风险最低。此前发表的Framingham研究和SHEP研究也证实了J形曲线的存在，提示当舒张压水平低于60mmHg左右时患者心脑血管事件危险性逐渐增加。上述研究均提示，对于已经发生冠心病的患者，舒张压过低可能会增加复发冠状动脉事件的风险。因此，降压治疗应遵循积极适度的原则，对于已经发生心血管病的患者，应避免过于激进的降压策略，特别是应避免舒张压过度降低。

现行国内外降压治疗指南均针对不同基线特征的患者推荐了相应的降压目标值，但多数指南未对血压水平的低限做出明确建议。对于一般高血压患者，或许确定血压低限并不重要。但对于单纯收缩期高血压患者，常表现为收缩压显著升高、而舒张压正常甚至偏低，这些患者既要积极控制过高的收缩压，又要避免舒张压过度降低。这为临床实际操作增加了很大难度。这种情况下，为不同基线特征（如有或无冠状动脉疾病）的患者确定适宜的血压低限具有更为重要的意义。在保证舒张压不低于某一界值的前提下努力控制收缩压，有助于更大程度的降低患者心血管风险。由于相关研究证据不足，目前尚难以确定明确的血压低限。

我国现行的高血压指南认为，如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60mmHg以上。对于老年高血压且伴脉压大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（＜60mmHg）。因此必须警惕，并仔细评估各种不良反应，尤其那些与心肌缺血共存的不良症状和体征。对于舒张压＜60mmHg的患者，若收缩压＜150mmHg可不用降压药物；若收缩压150-179mmHg，可在密切观察下小剂量应用降压药；若收缩压≥180mmHg，可小剂量应用降压药。在临床上不能千篇一律的遵循某一标准，需要根据患者具体情况、特别是降压治疗中患者的反应适时作出调整。一些冠心病患者，当舒张压低于70mmHg时可能会出现心肌缺血相关症状，此时应该适度降低降压治疗强度。对于体质虚弱的患者亦应避免血压过度降低。