心电图评估5步法——频率、节律、心电轴、间期和损伤
发表评论《华盛顿心血管病会诊手册（中文翻译版，原书第3版）》介绍了基础心电图评估5步法——频率、节律、心电轴、间期和损伤。
1. 频率
给予一个数字，有两种简单的方法用于确定心室率，如下：
（1）依赖于计算机的记录，看心电图的左上角（有风险，但往往正确）。
（2）默念记住RR间隔的距离：“300，150，100，75，60，50……”。如果两个QRS波群间的距离为4个大方格，心室率是（默念：300，150，100）每分钟75次（BPM）。
（3）记住常用的数字（每分钟的次数）。
①60~100：窦性心律②40~60：交界性逸搏心律③35：室性逸搏心律④150：心房扑动伴2∶1传导
2. 节律：窦性或其他
http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20190910/1568095660917742.png图3-1 节律：窦性搏动心电图的组成与解剖的关系（P波反映自窦房结下传到心房的激动；PR间期是其信号通过房室结期间的时间；窄QRS波群代表激动通过希氏束-浦肯野系统导致心室协调的激动；T波代表心室的复极）
（1）回顾有关正常窦性搏动的生理功能。脉冲从窦房结开始和双心房的去极化（形成P波），然后激活房室（AV）结，并经过一段时间后（这段时间代表的是PR间期），以协调的方式，通过希氏束-浦肯野系统使心室去极化（形成QRS波群）。当阅读心电图时，首先是确定节律，阅读的顺序应与心脏的激动的路径相同：P波-PR间期-QRS波群。
（2）正常的窦性P波的节律有规律。每个QRS波（一对一）前应该有一个P波。
（3）P波的规律性和形状的显著变化可能表示有某种原因，如异位房性心动过速或多灶性房性心动过速。没有P波通常意味着心房纤维性颤动，虽然在严重的高钾血症时可出现心房静止。
（4）PR间期代表通过房室结的传导。如果PR间期发生变化，往往是某种类型的房室传导阻滞。
（5）窄QRS波（<120ms，3个小方格）表示是通过房室结激活心室。QRS波群应在每个P波之后。如果QRS波增宽（>120ms），则可能是有心室内的缓慢传导[左束支传导阻滞（LBBB）或右束支传导阻滞（RBBB）或心室自主传导延迟]或搏动是来自心室，如提早的心室收缩或室性心动过速。图3-1将视觉上激动传导的概念与心脏的解剖结构相结合以便更好地理解节律。应该依据每一次心脏搏动生理学的简单概念确定节律，而不是死记硬背。
3. 心电轴
导联Ⅰ向上，导联Ⅱ向上（图3-2）。
http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20190910/1568095669647951.png图3-2 心电轴：艾因特霍芬三角形（Einthoven triangle）和标准QRS电轴（-30°～90°）
（1）“心电轴”是心脏去极化的主要方向。正常的方向是向下和向患者的左侧（-30°～90°）。
（2）确定心电轴是否正常需要看两个导联：导联Ⅰ和导联Ⅱ。在图3-2中，导联Ⅰ是在图的顶部从患者的右侧到左手。如果导联Ⅰ的QRS是显著的正波，导联Ⅰ的电信号的方向是朝向患者的左侧（-90°～90°）。用同样的方法，可以看导联Ⅱ，如果QRS是显著的正波，导联Ⅱ的电信号的方向是朝向患者的左下方（-30°～150°）。
（3）如果QRS波在导联Ⅰ和导联Ⅱ都是正的，该心电轴一定是在两个导联的重叠区里，即为正常的心电轴（-30°～90°）见图3-2。
（4）如果QRS波在导联Ⅰ主要是正的而在导联Ⅱ是向下的，是什么心电轴？正常电信号是从患者右侧移向左侧，但现在在导联Ⅱ是相反的方向。使心电轴呈现在-30°～90°，所以答案是电轴左偏（LAD）。如果QRS波在导联Ⅰ主要是向下而在导联Ⅱ是向上？答案是心电轴为90°～150°，或者说心电轴右偏（RAD）。
4. 间期：形状和宽度
http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20190910/1568095677144829.png图3-3 间期：心电图上时间间期和节段的定义，观察每个间期或节段并确定具体的病理学P波的大小：检查有无心房扩大[左心房扩大（LAE）在导联Ⅰ，右心房扩大（RAE）在导联Ⅱ]。PR间期：检查有无房室传导阻滞（PR>200ms）或心室预激（PR<40ms）。QRS波的大小：电压高提示左心室肥厚，电压低提示心包积液。QRS波的间期：宽QRS波（>120ms）代表由于左束支阻滞、右束支阻滞、心室内传导阻滞（IVCD）或室性搏动导致心脏收缩的不协调。QT间期：长QT（LQT）间期可能是由于许多原因所致，包括“hypos”“antis”先天性综合征，颅内出血或心肌缺血（见正文）。
（1）P波：在导联V1 察看左心房扩大（LAE）（正常为双相，异常有一个大的负相的成分），在导联Ⅱ观察右心房增大（RAE）（两个小方格宽×两个小方格的高度。在导联Ⅱ 2×2）。
（2）PR间期：正常的PR间期为200ms（5个小方格）。
①如果PR间期长，心搏之间有不同，或者不能传导到每一个QRS波群，则存在某种形式的房室传导阻滞。②短的PR间期（<40ms），提示存在附加的房室连接，称为沃帕魏预激（WPW）综合征。
（3）QRS波的间期（宽度）和QRS波的高度。
①宽度：正常情况下，QRS波间期为80～120ms。如果QRS波的宽度>120ms，见上文（左束支阻滞、右束支阻滞、室内传导延迟、起源于心室的心搏）。
②高度：左心室肥厚表现为高电压。确定左心室肥厚的标准有很多，但常用的是导联V1 的深度加导联V5 或V6 的高度（>35mV 是左心室肥厚）。低电压（在肢体导联<5mV，胸前导联<10mV），也可发生在心脏和心电导联之间的物质导电很差的情况，如空气（在慢性阻塞性肺病的肺过度充气）、水（心包积液）或脂肪。
（4）QT间期：QT间期应以基础的心率加以纠正，用的公式是 QTc=QT间期（ms）/RR间期的平方（s）。
①正常的QTc间期，男性440ms，女性460ms。通常心电图功能可很好地为你测量和计算出此数字。然而，某些QTc间期延长的情况，需要特别关注，需医生自己测量确定QT间期。
②伴有尖端扭转性室速的长QT（LQT）间期，是一种潜在致命性的心室节律。此种长QT间期的原因可有下列5组。
a. Hypos：低钾血症、低镁血症、低体温。b. Antis：抗生素、抗心律失常药、抗组胺药、抗精神病药。c. 先天性：LQT综合征参见第27章。d. 脑内出血：弥漫性、深、对称、大而倒置的T波。e. 心肌缺血：“海浪式（Wellen waves）的波形”，特别是在导联V1~V3 中看到的对称、深倒置的T波，典型的伴有左冠状动脉前降支近端的病变。
5. 损伤（缺血/梗死）
损伤（缺血/梗死）是做心电图最常见的原因（图3-4）。
http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20190910/1568095687502121.png图3-4 损害:心电图导联和冠状动脉的分布。如图所示,在特殊导联的ST段抬高反映一定解剖部位的心肌损伤(梗死或缺血)
（1）ST段抬高：是对急性心肌梗死（MI）典型的描述，但也可以在左心室肥厚、心包炎和室壁瘤中见到。需要注意的是，在发生Q 波（见下文）之前的ST段抬高最好称为急性损伤。诊断急性心肌梗死ST 段抬高的标准是，在两个相邻的肢体导联抬高1mm 以上，或在两个相邻的胸前导联抬高2mm 以上。
（2）ST段压低：是对心肌缺血典型的描述，但也可以发生在左心室肥厚、地高辛中毒和预激综合征时。ST段压低可代表心脏对面部位的ST 段升高，被称为相应性的变化。
（3）T波倒置：虽然，Wellen波很可能疑为心肌缺血的表现，但为非特异性。
（4）Q波：意味着先前发生的梗死已形成瘢痕。
（5）应该注意特殊表现的分布情况，因为与特定冠状动脉供血分布区一致的改变，更可能表明是真正的缺血性表现（图3-4）。
①下壁（通常为右冠状动脉灌注区）：导联Ⅱ、Ⅲ、aVF。②前壁（通常为左冠状动脉前降支的灌注区）：导联V2~V4。③侧壁（通常为左冠状动脉回旋支的灌注区）：导联V5~V6、Ⅰ、aVL。
6. 总结
（1）当你开始学习如何阅读心电图时，要勇敢表达你所看到的。
（2）速率/节律/心电轴：“速率（300、150、100）约为75次/分，节律是窦性，在导联Ⅰ主波向上和导联Ⅱ主波向下，则为电轴左偏（LAD）”。
（3）间期：“P波是正常的形状，所以没有心房扩大，PR间期为220ms，是一度房室传导阻滞。QRS波群为100ms，正常，无左室肥厚。QTc间期是410ms，正常。”
（4）损伤：“我看不出有任何导联的ST段抬高或压低，但在导联Ⅱ、Ⅲ和aVF有Q波，所以可能为陈旧性下壁心肌梗死。”
（5）练习可以将帮助你做到更完美，所以此章以几份未知的心电图图谱作为结束（图3-5～图3-8）。请试着以速率、节律、心电轴、间期和损伤的顺序做出诊断。
http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20190910/1568095696163787.png图3-5 心电图的解释速率：每分钟75次。节律：窦性（最好看导联V1或导联Ⅱ）。心电轴：正常（在导联Ⅰ和导联Ⅱ QRS波均向上）。间期：P波正常，PR间期正常（<200ms，5个小格）；QRS波群正常（<120ms，3个小格的宽度），无左室肥厚，QT间期正常。损伤：无显著的ST段抬高或压低。心电图的结论：正常心电图。
http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20190910/1568095701174585.png图3-6 心电图的解释速率：每分钟80次。节律：窦性（见导联V1）。心电轴：正常（导联Ⅰ和导联ⅡQRS波均向上）。间期：P波双相有大的负性波成分，QRS波窄，QT间期延长。损伤：无显著的ST段抬高或压低。心电图的结论：正常窦性心律，左房增大（LAE）及QT间期延长。
http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20190910/1568095707209795.png图3-7 心电图的解释速率：每分钟44次。节律：窦性。心电轴：正常。间期：PR间期延长（一度房室传导阻滞），QRS波的大小和宽度正常，QT 间期延长。损伤：无显著的ST段抬高或压低。心电图的结论：窦性心动过缓伴一度房室传导阻滞及QT间期延长。
http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20190910/1568095713372223.png图3-8 心电图的解释速率：每分钟80次。节律：窦性。心电轴：电轴右偏（RAD）（导联Ⅰ主波向下，导联Ⅱ主波向上）。间期：正常的P波和PR间期，QRS的高度和宽度正常。QT间期延长。损伤：在V2~V6，以及Ⅰ和aVL导联的ST段抬高；Ⅲ和aVF导联的ST 段压低；导联V2~V6，以及导联Ⅰ和aVL有Q波。心电图的结论：前-侧壁ST段抬高型心肌梗死。
本文内容摘编节选自《华盛顿心血管病会诊手册（中文翻译版，原书第3版）》（科学出版社）。
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