临床思考：沉默杀手：无症状高血压病藏隐患
今年10月8日是第二十一个全国高血压日，主题是：知晓您的血压。再次为公众强调了高血压这个“沉默杀手”不为人知的的一面。多年来的高血压流行病学资料告诉我们：要发现高血压引起的隐患，必须从认知高血压开始。病例分享
患者，男，42岁，公务员
主诉：持续胸痛3小时。
现病史：于3小时前突然出现胸痛，较剧烈，难以忍受，胸部疼痛范围较广，且向后背放射，呈持续性发作，伴出汗，无窒息濒死感，病后在当地服用“心痛定”治疗无效，急用车转送入院。发病以来，无剧烈活动史，未进食物，未排二便。
既往史：有高血压数年。平素未规律服用降压药物。曾多次在当地诊所测血压，约在160-170/100-110mmHg之间，因无症状，未引起重视。否认冠心病、糖尿病史，无肝炎、结核等传染病及其接触史，无外伤手术史及药物过敏史，无输血史。
个人史：生于原籍，大学毕业后分配政府机关任公务员，生活较规律，27岁结婚，配偶健康，婚后育1子，健康。
家族史：父母健在，其父亲有高血压、冠心病史，其家族成员中弟弟和1个姐姐有高血压史。余无其它病史记述。
入院查体：T36.5℃P90次/分R25次/分BP170/100mmHg,急性病容，痛苦表情，呻吟，车推送入院，查体欠合作，全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头面颈无异常。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称。两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上，无弥散，心前区无震颤，心界叩诊正常，心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，脊柱无压痛及叩击痛，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
辅助检查：血常规+CRPWBC：6.50×10^9/L,N;60.8%,L:32.8%.PLT116×10^9/L；CRP为3.5mg／l；尿、便常规未检；胸片：心外形及双肺未见明显异常；心电图示窦性心窦过速，继发ST-T改变，未见ST段升高及异常Q波。
患者入院后给予限制活动、吸氧、降压等积极抢救治疗，病情趋于稳定后完善检查，腹部磁共振提示降主动脉夹层（DeBakeyIII型）。请心外会诊，转心外科治疗。
讨论
一、高血压在主动脉夹层中的作用毋容置疑
主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之势。病因至今未明。高血压在主动脉夹层形成中的作用是不容置疑的，约80％的主动脉夹层患者合并有高血压。急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑此症。胸痛常被考虑为急性心肌梗塞，但心肌梗塞时胸痛开始不甚剧烈，逐渐加重，或减轻后再加剧，不向胸部以下放射，用止痛药可收效，伴心电图特征性变化，若有休克外貌则血压常低，也不引起两侧脉搏不等，以上各点足资鉴别。
主动脉夹层的治疗，主要是防止主动脉夹层的扩展，因为其致命的并发症并非是夹层扩展本身，而是夹层扩展所造成的后果。内科药物治疗主要侧重两个方面：
①降低收缩压；
②降低左室射血速度。
值得注意的是，内科治疗在急性主动脉夹层的治疗中虽占有重要地位，但不能代替或完全代替外科手术疗法。外科手术的准确时间有些争论，一般认为凡符合外科手术适应证者，应尽快手术，以防止夹层继续扩展，导致更多、更严重的并发症发生。
二、怎样解除高血压这个沉默杀手的隐患？
《中国心血管病报告》显示，全国高血压患者大约2.7亿，每年与高血压有关的死亡人数达200万例。目前我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势。近年来，我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率虽然有了明显的提高，2012年患病率为25.2%，高血压的知晓率为46.5%、治疗率为41.1%、控制率为13.8%，截止到2015年则分别为27.6%、51.5%、46.1%和16.9%，但总体上仍处于较低水平。所以，我国高血压的防控形势依然任重道远。
1.加强宣传，提高认识：
高血压症状的有无与其并发症无关，与患者自身调节相关。高血压通常无自觉症状，但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害，导致脑卒中或心肌梗死事件，甚至死亡。只有检出高血压，早期预防与治疗，才能保护心脑肾靶器官，降低心血管事件的发生。一定要让人们走出高血压认识与治疗误区。一旦确诊是高血压，原则上要长期终身服药，不主张高血压的病人在中途停药，即便是血压病人自己觉得正常了，也要在医生严密监测下，合理调整用药，避免自行停药和血压过分波动，出现意外并发症的发生。
2.加强教育，改善生活方式：
限盐饮食、戒烟限酒、适当锻炼、保持心理平衡。
3.询问病史，注意家族遗传背景：大量流行病学资料已经证明：
家族性高血压病史是诊断高血压病的不可忽视的因素。
4.监测血压，防止误诊误治：
注意两侧肢体同时测量，主动脉夹层常可引起远端肢体血流减少，导致四肢血压差别较大。若测量的肢体是夹层受累一侧，将会误诊为低血压，从而导致误诊和错误治疗。要谨防白大衣高血压，指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或24小时动态血压监测（由患者自身携带测压装置，无医务人员在场）时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓“白大衣效应”，从而导致血压上升。临床上应区别对待。
5.开拓视野，多学一些心脑血管疾病评估知识：
在评价心血管疾病的危险系数方面，有很多评分系统。学会应用这些评分系统，可以很好地评估疾病的风险，判断患者的预后，甚至可以帮助选择治疗策略。
6.在治疗上，要掌握治疗高血压病的五大理念
2017国家基层高血压防治管理指南反复强调以下五个高血压治疗的理念：
6.1“降压是硬道理”：
早降压早获益、长期降压长期获益、降压达标将高血压患者的危险程度降到低使获益大。
6.2降压药的用药原则：
从小剂量开始、优先应用长效制剂、联合用药以及个体化。
6.3降压治疗要达标，血压控制的目标：
一般高血压<140/90mmHg;老年人高血压<150/90mmHg，如耐受<140/90mmHg。
6.4常用降压药：
钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂及固定复方制剂，均可用于高血压初始和维持治疗，但各有其特点和适应证。
6.5高血压患者应长期治疗和定期随访。
参考文献
国家基本公共卫生服务项目—国家基层高血压防治管理指南2017.
孙立忠.主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识.中华胸心血管外科杂志.2017,33(11):641-654.
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