ADA2016 指南：老年糖尿病患者的管理
美国糖尿病学会（ADA）最新颁发了 2016 年版老年糖尿病管理指南：指南推荐：1. 基于老年糖尿病管理的医疗评估、功能、心理和社会老年领域等建立一个框架来确定治疗目标与方法；E2. 考虑到老年人的基本活动受限与日常生活需要器械辅助，筛查老年综合症是合适的，因为后者可能会影响糖尿病的自我管理；E3. 老年患者 (≥65 岁) 需考虑为抑郁症筛查与治疗的高危人群；B4. 老年糖尿病患者应避免低血糖症发生，并通过调整血糖和药理干预措施来筛查和管理低血糖症；B5. 认知功能完整、预期寿命较长的老年患者的糖尿病护理目标可与青年人群相似；E6. 对某些老年患者来说，血糖目标可能相对较容易，但所有患者均需避免高血糖导致的症状或急性高血糖的风险；E7. 对老年患者来说，筛查糖尿病并发症应个体化，但要特别注意能导致功能障碍的并发症；E8. 对老年患者，其它心血管疾病的风险因素均应给予治疗，几乎所有老年患者均需治疗高血压，降脂与阿司匹林治疗可能有利于延长患者预期寿命，至少相当于一级或二级预防试验的时间框架；E9. 对老年糖尿病患者，可采取姑息治疗，而严格的血压控制并不必要，戒断治疗较合适。同样，血脂的治疗目标强度可较宽松些，可适当停止降脂治疗；E10. 医疗人员的糖尿病教育能明显改善老年糖尿病的管理；E11. 居住在医院或护理院的糖尿病患者需全面评估疾病状况，基于临床与功能状态来制订血糖控制目标和降糖药的选择；E12. 老年糖尿病管理目标的基本内容包括：舒适的环境、避免痛苦产生、维持生活质量、人格尊严。E概述糖尿病是老年人的一个重要健康问题，约 26% 的老年患者（年龄≥65 岁）患有糖尿病，且该数字在未来几十年会飞速增长。与未患糖尿病的老年人相比，老年糖尿病患者发生早逝、伤残的比例均较高，且伴共存疾病如高血压、冠心病、中风等的比例也明显较高。此外，老年糖尿病患者发生常见的老年综合征风险也较高，如复方用药、认知障碍、尿失禁、伤害性跌倒、持续性疼痛。对老年患者来说，筛查糖尿病并发症应该个性化并定期随访，因为筛查的结果可能影响治疗方法和目标。此外，老年患者发生抑郁症的风险较高，需相应的进行筛查与治疗。糖尿病的管理需评估医疗、功能、心理与社会领域等，这将有助于确定治疗目标与方案。此外，需特别注意某些短期发生并能造成功能障碍的并发症，如视力、下肢并发症。神经认知功能老年糖尿病患者发生认知功能下降的风险较高，表现可有轻度健忘甚至明显痴呆。而糖尿病能使全因 - 痴呆、阿尔茨海默病及血管性痴呆的风险升高。高血糖与高胰岛素血症对大脑的影响一直是研究的热点问题。临床干预，包括胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸拮抗剂的研究发现，它们在改善认知功能或预防认知下降方面并没有明显效果。最近对轻度认知障碍患者的试点研究评估了鼻腔注胰岛素或二甲双胍的治疗效果，为进一步临床研究与机制研究提供了新方向。认知功能障碍可能使医生难以个体化控制患者的血糖、血压与血脂。此外，认知功能障碍还使患者难以完成复杂的自我护理，如血糖监测和胰岛素剂量的调整；还使患者难以确认饮食时间与内容。当临床医生在管理这种类型患者时，简化药物治疗方案与护理都显得尤为重要。血糖控制不良与认知功能下降相关，而糖尿病的长期病史也会恶化认知功能。目前有研究正在评估延缓糖尿病进程是否能有助于维持老年患者的认知功能。然而有研究发现，严格的血糖与血压控制并不能延缓大脑功能的下降。老年糖尿病患者需全面筛查与监测认知功能。一些组织已经发布了简易评估工具，如细微精神状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知功能评估（MoCA），这都有助于患者的神经心理评估，尤其是怀疑有痴呆的患者（如记忆丧失、日常生活能力下降等）。低血糖症临床上，重要的是要防止低血糖症的发生以降低认知下降的风险，并且需全面评估和再评估血糖恶化与功能下降的风险。老年人发生低血糖的原因很多，包括胰岛素缺乏和进行性肾功能不全。此外，老年人易患不明原因的认知功能下降，这给复杂的自我护理（如血糖监测、胰岛素剂量的调整等）造成了困难。而认知下降又易使低血糖与低血糖相关的痴呆风险升高。因此，对老年人，常规筛查认知功能是十分重要的。由于血糖目标与药物方案可能随着老年患者病情变化而不断调整，因此需密切监控患者病情变化，避免低血糖的发生。治疗目标老年糖尿病患者的护理十分复杂，临床与功能表现均有异质性。一些老年患者可能早期诊断出糖尿病，并发现有严重的并发症；另一些患者则可能早期未确诊糖尿病，后因并发症出现重新确诊；还有部分患者新诊为糖尿病，未伴并发症。有些老年患者身体孱弱，可能伴随着其它潜在慢性疾病、糖尿病相关并发症、活动受限或认知功能障碍。而其他患者则身体较为康健，未伴有并发症。不同患者的预期寿命变化较大，但通常都比医生预估的要长。当制订与选择治疗目标时，医疗人员必须考虑到这一异质性。1. 功能状态良好的健康患者目前尚未有研究证明了严格控制血糖、血压与血脂对患者的益处。对预期寿命较长的、健康状态良好的患者，可从长期严格的糖尿病管理中获益，因此其治疗干预措施与目标都与青年患者相似。与所有患者相同的是，糖尿病自我管理的教育与维持都对老年患者的护理尤为重要。2. 伴并发症与功能障碍的患者伴晚期并发症、认知或功能障碍的患者可适当放松血糖控制的要求，这些患者并不能从微血管并发症风险的降低而获益，反倒会产生更多不利结局，如低血糖。然而，血糖控制不佳的患者可能伴随发生急性并发症，包括脱水、伤口愈合不佳、高渗性高血糖昏迷。因此，血糖控制目标至少要避免这些不良事件。3. 终末晚期的孱弱患者对接受姑息治疗与临终关怀的患者而言，糖尿病治疗重点是避免症状与并发症的出现。因此，当有器官出现衰竭时，一些药物可滴定甚至停止使用，尤其是末期患者，大多数的降糖药都可能停止使用。然而， 1 型糖尿病患者的治疗并无相同共识。4. 血糖控制以外的目标在老年患者高血糖治疗评估的研究中，他们的结果均显著表明，尽管高血糖对老年患者很重要，但糖尿病患病率与死亡率的显著降低主要是得益于对其它心血管风险因素的控制，而不仅仅是严格的血糖控制。然而在临床试验中，降脂与阿司匹林治疗的证据较少，尽管一级或二级的药物干预在老年患者更能得益。表 1. 老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂的治疗目标患者临床特征/健康状态基本原理A1C 控制目标空腹或餐前血糖睡前血糖血压血脂
健康（少有伴随的慢性疾病、认知及功能正常）预期寿命较长＜7.5%(58 mmol/mol)90-130 mg/dL(5.0-7.2 mmol/L)90-150 mg/dL(5.0-8.3 mmol/L)＜140/90 mmHg他汀类药物（除非禁忌或不耐受）
复杂/中度（伴随多种*慢性疾病或 2+工具性 ADL*障碍或轻中度认知障碍预期寿命居中，治疗负担较重，低血糖，孱弱，有跌倒风险＜8.0%(64 mmol/mol)90-150 mg/dL(5.0-8.3 mmol/L)100-180 mg/dL(5.6-10.0 mmol/L)＜140/90 mmHg他汀类药物（除非禁忌或不耐受）
非常复杂/身体差（LTC 或末期慢性疾病或中重度认知障碍或 2+ADL 管理）预期寿命受限，受益不明＜8.5%(69 mmol/mol)100-180 mg/dL(5.6-10.0 mmol/L)110-200 mg/dL(6.1-11.1 mmol/L)＜150/90 mmHg需考虑他汀类药物的益处（二级预防而不是一级预防）
注：ADL：日常生活活动；LTC：长期护理* 伴随的慢性疾病指的是严重到需药物或生活方式管理的，包括关节炎、癌症、充血性心力衰竭、抑郁、肺气肿、跌倒、高血压、尿失禁或 3 级以上的慢性肾脏病、心肌梗塞和中风。 *「多种」，是指至少有三种疾病，但许多患者可能有 5 个或 5 个以上。药物治疗老年患者的处方与监测需要特别护理，但费用是个重要因素，尤其是需要多种药物治疗的老年患者。1. 胰岛素增敏剂二甲双胍是 2 型糖尿病老年患者的一线治疗药物，然而，禁忌症是伴随肾功能不足或严重心衰。由于血清肌酐水平并不能充分反映老年人的肾功能（肌肉损伤与慢性疾病或功能下降相关），因此推荐采用定期收集尿液来评估肌酐清除率，尤其是年龄 ≥ 80 岁的患者。当急性疾病可能损害肾脏或肝脏功能时，患者在住院期间应暂停使用二甲双胍。噻唑烷二酮类药，如果要使用的话，应谨慎用于伴充血性心衰或有其风险的患者，而该病有患骨折的风险。2. 胰岛素促泌剂磺脲类或其它胰岛素促泌剂都有低血糖的风险，因此需谨慎应用。格列本脲禁用于老年患者。胰岛素也能导致低血糖，它的使用需要患者与护理人员有较好的认知功能、视觉与运动能力。3. 肠促胰岛素的治疗GLP-1 受体激动剂与 DPP-4 抑制剂的副作用较少，但费用可能对一些患者有较大的负担。一项系统性回顾证明，肠促胰岛素并不会增加主要心血管事件的发生。GLP-1 受体激动剂是注射剂，因此也需要良好的认知功能、视觉与运动能力。4. SGLT 2 抑制剂葡萄糖 - 钠转运体 2 抑制剂是种口服药，能大大方便老年患者；然而，这些药的长期临床试验尚未充分证明其初始治疗有效性与安全性。5. 其它值得考虑的因素在建立个体化护理方案时，应评估老年患者与护理人员的需求。社会因素可能损害患者的生活质量，且增加功能障碍的风险。需要考虑到患者的生活情况，因为这可能会影响糖尿病管理与支持方案。需辅助设施的老年患者可能并未得到个体化的用药管理，而敬老院（社区活动中心）的患者则完全依赖于护理方案与护理支持。那些接受姑息治疗（伴或不伴有善终服务）的患者可能需要一种强调舒适与症状管理的方案，而不再强调严格的血糖、血压控制。专业护理院和养老院的管理在接受长期护理（LTC）的机构（如：护理院或养老院），糖尿病的管理方案有所不同。对所有患者来说，个体化治疗都是很重要的；但是，LTC 机构的医疗护理人员还需要实践指导。对此，美国医务管理学会（AMDA）制订了一个 12 步骤的指南方案。该方案包括：糖尿病监测与机构质量评估。此外，鼓励 LTC 机构发展个体化的低血糖预防与管理方案。LTC 机构需实施恰当的糖尿病教育，以改善老年患者的治疗。主要组织如 ADA、美国老年医学会、国际老年医学会、欧洲糖尿病工作组与 AMDA 在下述的方针均相同，如：患者个体化管理、避免低血糖与代谢并发症的发生，给予 LTC 机构实践指导。1. 营养考虑住在 LTC 机构的老年患者可能有不规律的就餐习惯、营养不良、厌食症或吞咽困难等。此外，饮食疗法可能无意识的引起饮食减少，导致体重减轻与营养不良。针对患者饮食文化、偏好、个人目标来制订的饮食方案则有益于提高生活质量、对饮食满意度与营养状态。2. 低血糖LTC 老年患者尤其容易发生低血糖。患者的并发症与危险因素包括：肾功能损伤、较差的激素调节与监控能力、次级的水合作用、易变的食欲与饮食摄入、复方用药与肠道吸收减慢，这些都能导致低血糖风险增加，但两者不成比例。LTC 机构的另一个问题是医疗人员并不需要每天评估患者，与医院不同。根据联邦指南，LTC 的评估应在刚入院 90 天内每 30 天进行一次，而后则每 60 天一次。尽管在现实中 LTC 机构评估患者可能较此频繁，但问题是在患者血糖水平差或控制不佳时，机构通常不会及时告知医生。因此，医生可采取电话的方式来调整治疗方案，或直接由 LTC 机构的标准化警报系统来及时掌握动态。推荐以下预警方案：（1）即刻电话通知医生：发生低血糖（＜70 mg/dL）。末梢血糖值较低时需再验证实验室血糖检查。（2）尽可能快的打电话：a）血糖值在 70-100 mg/dL(3.9-5.6 mmol/L)，方案可能需要调整； b) 24 小时期间血糖值高于 250 mg/dL(13.9 mmol/L)；c) 连续两日的血糖值高于 300 mg/dL(16.7 mmol/L)；d) 或任何时刻血糖值读数太高；e) 患者发生恶心，伴呕吐或其它导致口服摄入不足的症状，能反映低血糖危机，因此需要调整方案。临终关怀对接受姑息治疗或临终关怀的老年患者，糖尿病管理是个特殊情况。总的来说，姑息医学能促进末期患者舒适生活、症状控制，预防疼痛、低血糖、高血糖与脱水，及维持尊严与生活质量。患者有权拒绝检测与治疗，而医生也可考虑放弃治疗，减少诊断检查，包括末梢血检测频率的减少。血糖治疗的目标是预防低血糖与高血糖，干预时需注意生活质量。此外，严密监测口服摄入量是必要的。该决定还需涉及到患者、家庭与医护人员，以使得护理方案既方便又有效。该方案以口服药为一线治疗，随后是简化的胰岛素。如有必要，可使用基础胰岛素，作为口服药的伴随治疗，而无需速效胰岛素。在这方面，导致胃肠道症状如恶心、过度肥胖的药物都不是较好的选择。随着症状加剧，一些药会逐渐减量然后停止服用。适用于糖尿病患者的分层诊疗建议如下：1. 病情稳定的患者：继续患者先前诊疗方案，重点是预防低血糖，降低高血糖，使血糖水平低于肾糖阈。A1C 的监测与降低作用较小。2. 伴器官衰竭的患者：预防低血糖尤为重要。还需预防与处理脱水。对 1 型糖尿病患者，随着食物的口服摄入量减少，胰岛素的剂量也降低。而对 2 型糖尿病患者，可导致低血糖的药物需给予滴注。治疗的主要目标是预防低血糖，允许血糖值稍高于管理目标。3. 生命末期的患者：对 2 型糖尿病患者，停止所有药物的治疗可能是适当的，因为患者不太可能经口服摄入。对 1 型糖尿病患者，尚未达到此共识，但是小剂量基础胰岛素治疗有可能维持血糖水平，预防急性高血糖并发症。
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