2016 糖尿病足指南：外周动脉疾病和糖尿病足管理建议
来源：丁香园作者：黄珊珊
为了改善糖尿病足病患者护理，并提供多学科的治疗方法。2016 年美国血管外科协会（SVS）联合美国足病医学协会和血管医学协会发布糖尿病足治疗指南。文章于 2016 年 2 月发表在 Journal of Vascular Surgery 杂志。本文对「外周动脉疾病（PAD）和糖尿病足（DFU）」部分的内容进行总结。建议 1.1：年龄≥50 岁的糖尿病患者，建议其行踝臂指数（ABI）测量。建议 1.2：有 DFU 病史、异常血管检查结果史、外周血管疾病介入治疗史、动脉粥样硬化性心血管疾病（如冠状动脉、脑、肾）的糖尿病患者，建议每年对下肢和足部血管进行一次检查，包括 ABI 和足趾压。建议 2：DFU 患者采用 ABI、踝和足动脉多普勒波形检测、足趾收缩压或经皮氧分压（TcPO2）等每年评估一次足部血流灌注情况。糖尿病足是一种常见的、高代价的、复杂的糖尿病并发症，约四分之一的糖尿病患者会出现足部溃疡。该病对患者的生活质量影响极大，同时会增加患者的死亡率及截肢风险，多达 85% 的截肢患者患 DFU。DFU 的发生涉及多种因素，通常分为神经性、缺血性、神经缺血性。有数据明确表明，在过去的 20 年里，DFU 的病理生理机制已发生改变，缺血性和神经缺血性溃疡的比例增高。目前估计，至少 65% 的 DFU 患者存在缺血情况，几乎是 1990 年数据的一倍。这一病理生理机制的改变对患者的护理和预后均有重要影响，因为缺血性溃疡复发率高，截肢风险翻倍，与神经性溃疡相比，患者预后不好，生活自理能力和独立行走能力均较差。糖尿病和外周动脉疾病（PAD）之间的关系非常复杂。糖尿病是 PAD 的一个主要危险因素，根据定义，糖尿病总体人群中，PAD 的发病率在 10% 到 40% 之间。糖尿病合并 PAD 非常凶险，比多恶性肿瘤的 5 年死亡率还要高，接近于 50%，进一步，糖尿病合并 PAD 的截肢患者 2 年内死亡率即达 50%。显而易见，全面诊治合并糖尿病的 PAD 患者至关重要。此外，在 DFU 患者中，应注意对 PAD 进行诊断和分级，如果因 PAD 导致患者溃疡延迟愈合甚至不愈合，应采用介入或者开放手术方式进行治疗。DFU 合并 PAD，诊断标准为踝臂指数 (ABI)<0.8，亦会增加患者的截肢风险，且缺血越严重，截肢风险越高。在过去的 20 年，糖尿病患者中 PAD 的发病率显著增高。此外，相较于单纯神经性创伤，缺血性与神经缺血性的比例明显增加。美国糖尿病协会建议 50 岁以上的糖尿病患者均应行踝臂指数 (ABI) 检查。糖尿病足患者应通过踝臂指数(ABI) 评估足底血流灌注情况，以及足趾压或经皮氧分压（TcPO2）。踝臂指数(ABI)<0.8 会增加糖尿病足患者的截肢风险。血流灌注减少会增加截肢风险，尤其当 ABI<0.4、足趾收缩压<30 mmHg。缺血的临界值需要确定，以便对减压和清创治疗无效的糖尿病足患者进行及时的干预。美国血管外科协会（SVS）通过系统回顾指出，通过一些检查可反映糖尿病足溃疡的预后情况，但绝大部分的证据仅指向 TcPO2 和 ABI。两项检查均能评估溃疡愈合和截肢的风险，但 TcPO2 较 ABI 更能反映预后情况。由于动脉硬化，很大一部分糖尿病患者的 ABI 测量值偏高，此时，这类病人应行足趾动脉多普勒波形检测、足趾收缩压，这类替代血流灌注评估方法或许更适用于糖尿病足患者。缺血频谱，包括脉冲量记录、皮肤灌注压、定量吲哚菁绿血管造影等检测有助于量化缺血的范围。建议 3：合并 PAD 的 DFU 患者，建议通过外科搭桥或外周血管介入进行血运重建。建议 3（技术和实施意见）1. 可根据美国血管外科学会（SVS）创伤、缺血、足部感染（WIfI）的分级系统，预测患者是否需要血运重建以及获益情况。2. 需结合临床判断、对血流灌注的客观评估，以及伤口和感染的程度，选择适合血运重建的患者。3. 对于肢体功能尚可，合并长段闭塞性病变且自体血管良好的患者，旁路术可能更好。4. 对于伴有组织坏死的糖尿病患者，人工血管旁路术的效果较静脉旁路转流术差。5. 是否选择介入治疗，取决于缺血的程度、动脉疾病的程度、伤口的范围、有无感染以及当前技术。合并 PAD 的 DFU 患者首选外周血管介入还是外科搭桥治疗尚存在一些争议。最近一项基于证据的回顾性研究并没有得出二者孰优孰劣。目前总趋势倾向于首选外周血管介入治疗（EVT），但尚缺乏这方面的临床随机对照试验结果的支持。对于肢体功能尚可，且自体血管良好的患者，旁路术可能更好。对于伴有组织坏死的糖尿病患者，人工血管旁路术的效果较静脉旁路转流术差。是否选择介入治疗，取决于缺血的程度、动脉疾病的程度、伤口的范围、有无感染以及当前医疗水平。DFU 患者截肢的风险与其感染的严重程度呈正相关，而且，在糖尿病和 PAD 患者中，感染更难以控制。实际上，Eurodiale 研究发现，PAD 合并感染导致糖尿病足溃疡不能愈合的风险增高了三倍。因此，治疗这类患者的关键在于合适的时机采用合适的抗生素严格控制感染，彻底进行清创，一旦感染控制迅速进行血管重建。此外，溃疡感染引流后，如果足部溃疡对标准的伤口护理没有反应，应及时进行血管重建。
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